Lampiran 15.

Surat Permohonan Persetujuan Penggunaan Bahan Baru

[Kop surat perusahaan]

Kepada : Kepala BPJPH dan Kepala LPH (Isi Nama LPH)
Perihal : Permohonan Persetujuan Penggunaan Bahan Baru
Lampiran :

Merujuk pada persyaratan dan ketentuan sertifikasi halal, dengan ini [Nama Perusahaan]
mengajukan permohonan persetujuan penggunanaan bahan baru, yaitu:

1. Nama Bahan :
Merek :
Produsen – Asal negara :
Nomor SH – Masa berlaku SH :
2. Nama Bahan :
Merek :
Produsen – Asal negara :
Nomor SH – Masa berlaku SH :
dst.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen pendukung bahan (sertifikat halal,
spesifikasi bahan, diagram alir).
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuannya, disampaikan terima
kasih.

(Tempat), (Tanggal Bulan Tahun)

Pemilik Usaha Penyelia Halal

ttd ttd

(Nama Pemilik Usaha) (Nama Penyelia Halal)