PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

KLINIK PRATAMA MUTIARA SEI MANGKEI

DENGAN
PT. KAWASAN INDUSTRI NUSANTARA (KINRA)
TENTANG PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN

No : 025/ KPM-SMK/PKS/VIII/2022

Pada hari ini Kamis, tanggal 25 Agustus 2022 yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Maria Magdalena Simatupang, S.E

Jabatan : Pimpinan Klinik Pratama Mutiara Sei Mangkei
Alamat : Jl. Kelapa Sawit II KEK Sei Mangkei Bosar Maligas

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama Mutiara Sei Mangkei, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Edward Samantha Ginting

Jabatan : Direktur PT. Kawasan Industri Nusantara(KINRA)
Alamat : Sei Mangkei Kec. Bosar Maligas Kab. Simalungun Sumatera Utara

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Kawasan Industri Nusantara (KINRA), suatu
Perseroan Terbatas yang bergerak dalam bidang jasa Pemasaran dan Pengelolaan Kawasan Industri
sebagaimana disebutkan dalam Anggaran Dasar PT. Kawasan Industri Nusantara berdasarkan Akte
Nomor 24 yang dibuat oleh Ade Yulianty, SH Notaris di Medan Sebagaimana telah disahkan oleh
Menteri Hukum dan HAM Republik Indonesia berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan HAM
Republik Indonesia Nomor AHU-15191.40.10.2014 tanggal 27 Juni 2014, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

MENYATAKAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat mengadakan kerjasama, yang dituangkan
dalam bentuk perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal
berikut ini:

PASAL I

PIHAK PERTAMA bersedia memberikan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pimpinan beserta
staf, karyawan dan tanggungan dari perusahaan PIHAK KEDUA yang sudah dan masih terdaftar pada
bagian personalia PIHAK KEDUA.
Tanggungan yang dimaksud pada pasal ini adalah 1(satu) orang istri/suami yang sah beserta 3 (tiga)
orang anak dari istri/suami yang sah dengan usia maksimum 25 tahun tetapi belum bekerja dan atau
menikah

Seluruh karyawan dan tertanggungnya akan mendapatkan pelayanan kesehatan pada provider yang
telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA meliputi: Dokter Umum/ Klinik Umum, Laboratorium dan
Apotek yang bilamana dianggap perlu Oleh PIHAK PERTAMA dapat dilakukan penambahan. Adapun
daftar provider tersebut terlampir dalam perjanjian ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian kerjasama ini.

1
 PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pelayanan kesehatan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA meliputi :

 PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT I ( dokter umum )

Pelayanan Dokter Umum / Keluarga :

 Konsultasi kesehatan dengan dokter umum

 Pemeriksaan dan pemberian obat – obatan sesuai indikasi medis oleh dokter umum / keluarga
 Informasi dan penyuluhan tentang penyakit
 Pemberian rujukan untuk pemeriksaan diagnostik apabila di perlukan ( seperti: Laboratorium,
Rontgen, dll )
 Pemberian rujukan ke dokter spesialis
 Tindakan bedah sederhana

PASAL 3
PELAYANAN YANG TIDAK DITANGGUNG

 HAL-HAL YANG TIDAK DITANGGUNG DAN DIBATASI OLEH PIHAK KEDUA

 Pelayanan kesehatan diluar fasilitas yang ditunjuk (provider) kecuali dalam kondisi emergency,
tidak mengikuti prosedur yang telah ditempuh.
 Tindakan, perawatan atau pelayanan yang didapat diluar Indonesia
 Akomodasi dan perawatan kesehatan di Spa, Health Hydros/Whirpool, Sauna, perawatan di
rumah (home nursing), biaya telpon, faxsimile, telex, televisi, laser disc, video, laundry, salon,
mini bar, serta lain-lain yang tidak ada hubungannya dengan pengobatan.
 Imunisasi masal, hepatitis, MMR dan imunisasi lainnya yang tidak termasuk program imunisasi
dasar (Basic Imunisation : HB, Polio, Campak, DPT, BCG )
 Penyakit yang disebabkan oleh pengguna alcohol, narkotik, psikotropika dan sejenisnya. AIDS,
GO dan berbagai penyakit akibat hubungan sexual.
 Kecelakaan atau penyakit yang berhubungan dengan tugas pekerjaan (occupational
disease/accident) yang sudah termasuk dalam program Jamsostek.
 Cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri, melanggar
hukum
 Check Up Kesehatan/General Check Up/Regular Check Up (check up berkala).
 Gangguan akibat sinar radioaktif, nuklir, bencana alam (gempa bumi, banjir, letusan gunung
berapi, tsunami, dan sejenisnya), huru-hara (langsung/tidak langsung}, tindakan kriminal (aktif
dan pasif), pemberontakan, terrorisme dan sejenisnya.
 Gigi buatan, mahkota jembatan, bahan pembersih gigi, pengobatan gigi dengan lazer/logam
mulia.
 Kelainan congenital dan herediter misalnya hernia pada anak, Ventrikel Septal Defect (VSD),
Atrial Septal Defect (ASD), debil, embecil, mongoloid, cretinism, thallasemia dan haemophilia.
 Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan : endometriosis, bayi tabung, hidrotubasi.
 Perawatan / obat bersifat kosmetik (termasuk kelloid) tanpa indikasi medis.
 Transplantasi organ tubuh (termasuk sumsum tulang).
 Obat/vitamin yang tidak berkaitan dengan penyakit, obat berupa makanan dan food supplement,
obat gosok dan sejenisnya serta obat di luar Formularia Obat Bahtera Club.
 Toxoplasma, Rubella, Cytomegali virus serta pemeriksaan laboratoriumnya.

PASAL 5
PROSEDUR PELAYANAN

 PIHAK PERTAMA akan mengeluarkan kartu peserta dan buku pedoman kepesertaan bagi seluruh
karyawan PIHAK KEDUA

 Seluruh karyawan dan tertanggung dari PIHAK KEDUA diwajibkan untuk berobat di dokter
umum/ keluarga (provider) PIHAK PERTAMA

 Seluruh karyawan dan tertanggung dari PIHAK KEDUA diwajibkan membawa serta menunjukkan
kartu peserta yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai bukti kepesertaan dalam program
jaminan pemeliharaan kesehatan ini dan Apabila dibutuhkan tindakan lanjutan ke dokter spesialis
maka dokter umum/ keluarga akan membuat surat rujukan ke dokter spesialis.

2
 Untuk Keadaan gawat darurat (emergency) peserta dapat langsung ke bagian Unit Gawat Darurat
(UGD) di rumah sakit terdekat dengan dibayarkan langsung oleh pihak Asuransi (BPJS/UMUM)

 Bila diperlukan rawat inap maka Dokter akan mengirimkan peserta ke rumah sakit yang dipilih
(sesuai dengan yang terdaftar dalam aplikasi BPJS/UMUM), disesuaiakn dengan kelas pada kartu
BPJS dari karyawan PIHAK KEDUA

PASAL 6
TAGIHAN DAN PEMBAYARAN

PIHAK PERTAMA wajib memberikan harga pelayanan kesehatan pada beberapa produk obat
kepada karyawan PIHAK KEDUA
 PIHAK PERTAMA akan mengajukan tagihan pembayaran pengobatan sebesar biaya berobat /
bulan per kepala kepada PIHAK KEDUA dua minggu sebelum PIHAK KEDUA melaksanakan
kewajibannya.
 Penyelesaian Klaim Reimbursement
 Terhitung mulai tanggal diterimanya dokumen klaim lengkap oleh PIHAK PERTAMA,
setiap klaim yang diajukan dari karyawan dan tertanggung PIHAK KEDUA akan
diselesaikan dengan baik.
 Dokumen klaim disampaikan paling lambat 1 (satu) bulan setelah perawatan, kecuali
memberikan informasi ke PIHAK KEDUA. Apabila dokumen klaim tidak lengkap maka
batas waktu melengkapinya adalah 1 (satu) bulan setelah pemberitahuan dari PIHAK
KEDUA.
 Apabila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah dilakukan pembayaran klaim tidak ada
keluhan/complain, maka pembayaran klaim dianggap sudah selesai.

PASAL 8
SANKSI ????

 Bila mana PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pembayaran dalam waktu sebagaimana
dimaksud dalam pasal 7 (tujuh) ayat 2 (dua) dalam perjanjian ini,maka PIHAK KEDUA akan
dikenakan denda sebesar 1% (satu persen ) per 7( tujuh) hari sampai dengan denda maksimum 5% (
lima persen).
 Jika dengan batas 5% (lima persen) belum dibayar ,maka PIHAK PERTAMA akan memutuskan
sementara secara sepihak pelayanan kesehatan bagi karyawan dan tanggungan dari PIHAK
PERTAMA, dan pelayanan dapat diteruskan kembali apabila pembayaran beserta dendanya telah
dilunasi.

PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1(satu) tahun yaitu sejak tanggal 01
September 2022 sampai dengan tanggal 01 September 2023, dengan masa percobaan selama tiga bulan
pertama. Selanjutnya akan dievaluasi kembali melalui pembicaraan dan kesepakatan dari KEDUA
BELAH PIHAK.

PASAL 10
PERSELISIHAN

 Perselisihan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat oleh kedua belah pihak.

3
 PASAL 11
LAIN-LAIN

Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian oleh kedua belah
pihak secara musyawarah dan mufakat dan kemudian mencantumkannya dalam perjanjian tambahan
(addendum) yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini

PASAL 12
PENUTUP

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya dan masing-masing
diberi materai secukupnya, berkekuatan hukum sama, dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Klinik Pratama Mutiara Sei Mangkei PT. Kawasan Industri Nusantara (KINRA)

Maria Magdalen Simatupang, S.E Edward Samantha Ginting

Pimpinan Klinik Direktur