KLINIK PRATAMA

“ MUTIARA SEI MANGKEI”

Jl. KelapaSawit II No 1, Kec. Bosar Maligas, Kab. Simalungun
Email : klk.mutiaraseimangke@gmail.com

SURAT KUASA
Nomor : 039/ KPM-SMK/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Maria Magdalena Simatupang, SE.

Alamat : Jl. Amal Luhur LK II no.17 Kel. Dwikora Kec. Medan Helvetia Kota
Medan
NIK : 1271036006660002
Dalam hal ini bertindak selaku Pemilik dan dari oleh karenanya berwenang bertindak untuk dan
atas nama PT. Mutiara Tunas Prima, berdasarkan akta Keputusan Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor AHU-0016631.AH.01.01. Tahun 2022 tentang
Pengesahan Pendirian Badan Hukum Perseroan Terbatas PT. Mutiara Tunas Prima tanggal 02
Maret 2022 yang dibuat oleh Notaris Irene Simatupang, SH. M.KN berkedudukan di Kabupaten
Serdang Bedagai.
Selanjutnya disebut dengan Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : dr. Antje Irmella Tarigan, MKM

Alamat : Jl. Permata Raya no. 31 Villa Malina Indah Medan
NIK : 1271174904890003
Jabatan : Dokter Umum

Selanjutnya disebut dengan Penerima Kuasa.

KHUSUS

Untuk mewakili serta bertindak atas nama PT. Mutiara Tunas Prima memimpin Klinik Pratama
Mutiara Sei Mangkei di Jl. Kelapa Sawit II no.1 Kec. Bosar Maligas Kab. Simalungun, 21183
selanjutnya disebut “Klinik Cabang”, untuk keperluan tersebut Penerima Kuasaberwenang untuk:

1. Menerima, membuat, menyetujui, serta menandatangani Perjanjian Kerjasama, Perjanjian

Kerahasiaan maupun Addendum Perjanjian dan lampiran-lampirannya antara PT. Mutiara
Tunas Prima dengan pihak pelanggan PT. Mutiara Tunas Prima yang berhubungan dengan
Perjanjian Jasa Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, Perjanjian Rutin Rujukan/
 Rujukan Eksternal (termasuk rujukan non laboratorium), Perjanjian Medical Check
Up, Perjanjian Keringanan Biaya, Perjanjian Konseling Marketing, Perjanjian
Penunjang Pelayanan Kesehatan lainnya, dan Tender Jasa Layanan Kesehatan.
2. Untuk keperluan tersebut pada angka (1) di atas Penerima Kuasa dapat menghadap dimana
perlu, memberi keterangan – keterangan, membuat, suruh membuat dan menandatangani
semua surat-surat dan dokumen yang diperlukan.

Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal 20 Desember 2022 berlaku 3 tahun tanpa
mengesampingkan hak Pemberi Kuasa atau mencabutnya sewaktu-waktu. Demikian Surat
kuasa ini diberikan kepada penerima kuasa sepanjang telah memenuhi standar operasional
perusahaan ini sebagaimana mestinya.

Sei Mangkei, ………………………..

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( dr. Antje Irmella Tarigan, MKM ) (Maria Magdalena Simatupang, SE.)