KLINIK “ BUNDA AMANAH”

Nomor : 445/2341/KLINIK/413.111/2019
Jl. Raya Sukorame-Kedungadem No. 01 Sukorame- Lamongan
No. HP (085 648 330 593)

Sukorame, 12 Desember 2020

Nomor : 001/KBA/XII/2020
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat

Yth. Kepala Kantor Cabang

BPJS Kesehatan
Di
Gresik

Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan sertifikat
keikutsertaan PT. Klinik Bunda Amanah Sejahtera menjadi peserta JKN KIS.
Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan sebagai dasar pertimbangan penerbitan Sertifikat Kepesertaan
JKN KIS.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan Badan Usaha

PT. Klinik Bunda Amanah Sejahtera

Moh. Nuryato, S.Pd