BUKTI PENERIMAAN KLAIM

/BA/VII-13/1222

Pada hari ini Selasa Tanggal 13 Bulan Desember Tahun 2022 BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Gresik telah menerima klaim dari Klinik RI Bunda Amanah bulan pelayanan
November tahun 2022, dengan rincian sebagai berikut :

No JenisPelayanan JumlahKasus BiayaTagihan Keterangan

1 RAWAT INAP 8 4,320,000
2 KB 10 150,000
3 AMBULAN 4 570,000

Bukti Penerimaan Klaim ini akan gugur pemberlakuannya jika telah terbit :

 Berita acara kelengkapan berkas klaim;

 Berita acara pengembalian berkas klaim; atau
 Belum tersedianya poin 1 dan 2 pada hari ke 10 mulai tanggal bukti penerimaan klaim
maka bukti Penerimaan Klaim ini menjadi berita acara kelengkapan berkas hari pertama

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses perhitungan dan pengecekan kelengkapan

berkas klaim oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gresik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Yang Menerima Klaim Pengaju Klaim,

Ichsanu Rofiq ( Moh. Nuryanto, S.Pd )

NPP. 08146