Penugasan Khusus BPJS Kesehatan

Dalam Melakukan Verifikasi Klaim

COVID-19

Budi Mohamad Arief

Deputi Direksi Bidang JPKR

Jakarta, 16 April 2020

 AGENDA

I. PENDAHULUAN

II. ADMINISTRASI KLAIM COVID-19

III. FOKUS PERHATIAN

IV. PENUTUP

2
 AGENDA

I. PENDAHULUAN

3
Dasar Hukum
 PERAN DAN TUGAS TERHADAP ADMINISTRASI KLAIM COVID-19

Kemenkes BPJS Kesehatan Rumah Sakit

1. Mengganti biaya perawatan 1. Melakukan pengelolaan administrasi 1. Melakukan rekapitulasi data pasien
pasien penyakit infeksi klaim Covid-19 secara transparan yang dilayani.
emerging tertentu dan akuntabel. 2. Melakukan pengajuan klaim biaya
2. Melakukan Pembayaran 2. Melakukan verifikasi tagihan pelayanan secara berkala.
Kepada Faskes pelayanan kesehatan dari FKRTL yang 3. Menandatangani Surat Perintah
melakukan pelayanan Covid-19. Kerja pembayaran klaim.
3. Melakukan koordinasi dengan 4. Melengkapi berkas-berkas klaim
Kementerian Kesehatan dalam rangka sesuai dengan pelayanan yang
proses pembayaran tagihan klaim diberikan, meliputi : resume medis,
kepada FKRTL yang telah dilakukan jenis ruang perawatan, bukti
proses verifikasi. Pelayanan (hasil lab, rontgen dll),
4. Hasil proses verifikasi berupa Berita kartu identitas, TXT encrypted hasil
Acara yang diserahkan kepada keluaran aplikasi EKLAIM INACBG
Kementerian Kesehatan. v5.
5. Menerima kuitansi pembayaran
klaim.
 AGENDA

II. ADMINISTRASI KLAIM COVID-19

6
 Persiapan Awal oleh Rumah Sakit

1. Melakukan sosialisasi internal Rumah Sakit perihal Juknis Verifikasi Klaim Covid-19
2. Menyampaikan data terudate yang meliputi :
• rekapitulasi penerimaan donasi Alat Pelindung Diri dan Obat-obatan Kepada Kantor
Cabang BPJS Kesehatan
• Ketersedian akomodasi (Ruangan ICU, Ruang tekanan negative, ventilator)
3. Melakukan persiapan pengajuan berkas klaim :
• Berkas pendukung verifikasi klaim dalam bentuk softcopy melalui Scanning / Foto.
• Input Data pelayanan Peserta pada Aplikasi e-Claim INA CBGs termasuk upload
berkas pendukung verifikasi.
4. Bagi Rumah sakit yang belum ditunjuk dalam memberikan pelayanan covid-19à
harus melaporkan ke dinas kesehatan
 Alur Pengajuan dan Pembayaran Klaim

Kementerian
Kesehatan (Dirjen
Yankes cq Direktur
Yankes
Rujukan)àRekapitul
Rumah Sakit asi Klaim
mengirimkan
Rekapitulasi BPJS Kesehatan melakukan
Kementerian
dan berkas Kantor Cabang BPJS verifikasi klaim dan
Kesehatan membayar
klaim covid-19 KesehatanàRekapit menyampaikan BAHV kepada
klaim kepada Rumah
dalam bentuk ulasi dan berkas Kementerian Kesehatan (7 hari
Sakit (3 hari kerja)
softcopy Klaim Kerja)

Dinas Kesehatan
Kab/
KotaàRekapitulasi
klaim
9
 PENGELOLAAN KLAIM PELAYANAN COVID-19 OLEH
RUMAH SAKIT

Upload txt melalui

Proses entry melalui E- Pengiriman berkas
Aplikasi Pengajuan
klaim INACBGs klaim ke Kantor Cabang
Klaim

Titik Kritis
1.Input Nomor Identitas harus valid ( NIK / nomor identitas lainnya dan usia)
2.Input Tanggal masuk dan tanggal keluar harus benar
3.Lampiran berkas klaim yang di upload harus valid

10
 Berkas Klaim Covid-19 oleh FKRTL Kepada BPJS
Kelengkapan Berkas Pengajuan Klaim
1.Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) yang
ditandatangani oleh pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan
2.Usulan permohonan pembayaran klaim pasien
disertai dengan rekapitulasi pasien yang
ditandatangani oleh pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan.
3.Surat Perintah Kerja (SPK) Pembayaran Klaim
Tagihan Pelayanan yang ditandatangani oleh
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan bersama
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
4.Berita Acara Verifikasi Pembayaran Klaim Tagihan
Pelayanan yang telah ditandatangani bersama BPJS
Kesehatan
Di kirim melalui email Kantor Cabang
Kesehatan Kantor Cabang
Berkas Pendukung Verifikasi Klaim Covid-
19
1. Kartu identitas yang minimal memuat NIK;
2. Resume medis yang mencantumkan riwayat penyakit,
diagnosa, terapi, tindakan dan tempat perawatan
pasien (ruang isolasi dibagi menjadi tekanan negatif
dan air natural flow, dengan ventilator atau tidak) yang
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP);
3. Hasil pemeriksaan penunjang diagnostic (hasil
laboratorium, rontgen dan lainnya);
4. Bukti pendukung lainnya seperti faktur pembelian dan
bantuan sumber lainnya untuk alat pelindung diri (APD)
dan obat- obatan, pemulasaran jenazah dan
penggunaan ambulans;
5. Surat Perintah Rawat Inapàhanya kasus RITL
6. Surat Kematianàuntuk Klaim Pemulasaran Jenazah
7. TXT encrypted hasil keluaran aplikasi E-Klaim INACBG
v5.
Di upload melalui aplikasi e-claim
11
Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Mutlak

• Statement dari RS terhadap kebenaran klaim

yang diajukan.
• Konsekwensi apabila klaim yang diajukan
tidak benaràpengembalian
Permohonan Pembayaran Klaim Pasien

Statement dari RS terhadap kebenaran klaim yang

diajukan beserta Rekapitulasi Pasien Covid-19
Surat Perintah Kerja antara PPK dengan Rumah Sakit

• Nomor Rekening dan bank pembayaran klaim

• Pernyataan APD dan obat2an dari bantuan /
hibah
Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim

Kesepakatan antara BPJS Kesehatan terhadap

Jumlah Biaya Klaim yang disetujui dari hasil
Verifikasi

Verifikasi Administrasi
1. Pemeriksaan administrasi terhadap kelengkapan 1. Verifikator wajib memastikan kelengkapan berkas klaim.
berkas klaim yang disampaikan oleh fasilitas 2. Verifikator melakukan perhitungkan biaya pelayanan dan
pelayanan kesehatan dengan cara memeriksa
kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang
dipersyaratkan.
2. Mencocokan tagihan yang diajukan dengan bukti
pendukung yang dilampirkan.
3. Apabila terjadi ketidaksesuaian antara kelengkapan
dan keabsahan berkas maka fasilitas pelayanan
kesehatan melengkapi kekurangan berkas yang
diperlukan.
TATA CARA VERIFIKASI KLAIM COVID-19
Verifikasi Pelayanan
lama perawatan
3. Memastikan Pelayanan dan lama perawatan à satu
rangkaian pengambilan Swab, administrasi pelayanan,
Akomodasi (kamar dan pelayanan di ruang rawat inap, jenis
ruang perawatan Intensif dan jenis ruang isolasi), jasa
konsultasi dokter, tindakan di ruangan, memakai alat
kesehatan ventilator, bahan habis pakai, pemeriksaan
penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi sesuai
indikasi), penggunaan APD di ruangan, obat-obat, rujukan
dan pemulasaran jenazah dan pemeriksaan tambahan dan
terapi sesuai indikasi medis
4. Dalam hal diperlukan, verifikasi dapat dilakukan di fasilitas
pelayanan kesehatan yang mengajukan klaim.
 PENGELOLAAN KLAIM PELAYANAN COVID-19 OLEH
BPJS KESEHATAN

7 hari Kerja
START

BA Berkas Persetujuan Penyerahan

Klaim di Hitung berkas Lengkap Verifikasi BAHV ke
FKRTL
terima di KC 1 hari Kerja 3 hari kerja kemkes
1 hari Kerja 1 hari kerja
1 hari kerja

Kesesuaian Sepakat klaim

jumlah diajukan
dokumen lengkap
pendukung jumlah
klaim dengan dokumen dan
data pada data
aplikasi pendukung

17
 AGENDA

III. FOKUS PERHATIAN

18
 Beberapa hal yang perlu menjadi perhatian bersama

1. Rumah Sakit harus melampirkan faktur pembelian dan bantuan sumber lainnya untuk APD dan
obat-obatan yang dibeli rumah sakit
2. Input data pada aplikasi eclaim harus valid (NIK,usia pasien, tanggal masuk dan tanggal
keluar)àtidak bias di proses lebih lanjut dalam proses verifikasi
3. Hati- hati terhadap potensi temuan Auditor terhadap kondisi dibawah :
• Rumah sakit yang merujuk pasien COVID-19 ke rumah sakit rujukan dan rumah sakit lain
yang memberikan pelayanan pasien COVID-19
• Rumah Sakit menerima klaim dari perawatan pasien covid dari tempat perawatn lainnya.
 AGENDA

IV. PENUTUP

20
 IV. PENUTUP
1. Manajemen RS memastikan pemahaman tentang Petunjuk teknis Klaim
Penggantian Biaya Perawatan pasien Covid-19 kepada seluruh jajaran di
FKRTL.

2. Memastikan wewenang dan tugas Rumah Sakit dalam mengelola klaim

Covid-19 telah sesuai dengan regulasi yang berlaku.

3. Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan saling berkoordinasi dalam menyelesaikan

permasalahan klaim Covid-19 guna mencegah terjadinya potensi kecurangan
dalam memastikan pembayaran Klaim Covid-19

We are not a team because we work together. We Are a team because we respect,
trust and care for each other – Vala Afshar
2
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id

22