ALUR PELAYANAN RAWAT INAP PASIEN JKN DENGAN SISTEM CASEMIX INACBG’S

I.
KARU / ADMIN RUANGAN
---- CMR
PASIEN JKN TPP Meneliti kelengkapan berkas
RM sesuai chek list
PENERBITAN SEP FCM Terintegrasi
Ho ---
LEGALISASI SEP SIMRS

REGISTRASI DAN CETAK

Form.Casemix

II.

JKN III.
KORDINASI CASEMIX
CODER

IV.

ENTRY DATA &

SCAN

V.

VI.
KLAIM BPJS

VERIFIKASI
CLAIM ( L / T )

A. TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB JKN DAN CASEMIX

I. Verifikator Awal
I.1. Verifikator Rawat Jalan ( Karu / Admin ruangan / RM )
a) Memverifikasi berkas rawat jalan yang sudah lengkap, baik dalam hal
pengkodean diagnosis dan tindakan medis, pemeriksaan laboratorium pasien,
resep, pemeriksaan penunjang, dan juga kwitansi pasien rawat jalan.
b) Memilah berkas yang layak atau tidak layak untuk ditagihkan sehubungan
dengan episode kunjungan.
c) Berkoordinasi dengan DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) untuk
pemberian pelayanan pasien dalam hal obat, pemeriksaan labor, dan
pemeriksaan penunjang lain yang dibutuhkan pasien.
d) Meminta saran kepada Ka JKN , bila ada masalah verifikasi
I.2. Verifikator Rawat Inap ( Admin ruangan / dr. ruangan ( CM ) )
a) Memverifikasi berkas rawat inap yang sudah lengkap, baik dalam hal kode
diagnosis, kode prosedur, lembar InaCbg’s, labor, resep, pemeriksaan
penunjang, dan juga biaya pasien selama rawat inap.
b) Memilah berkas pengajuan klaim yang layak dan tidak layak untuk ditagihkan
rawat inap.
c) Memberikan instruksi kepada runner isi status apa saja yang akan difotokopi.
d) Berkoordinasi dengan DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) untuk
pemberian pelayanan pasien dalam hal obat, pemeriksaan labor, dan
pemeriksaan penunjang lain yang dibutuhkan pasien selama rawat inap.
e) Berkoordinasi dengan DPJP mengenai lama rawat pasien, dengan tetap
memperhatikan kondisi medis pasien.
f) Bekerja sama dengan bagian costing dalam hal penghitungan unit cost pasien
BPJS rawat inap.
g) Meminta saran kepada Ka. JKN

II. CODER
 a. Melakukan pengkodean diagnosis penyakit berdasarkan ICD 10 dan tindakan
pasien berdasarkan ICD 9CM sesudah diverifikasi internal
b. Menuliskan kode diagnosis dan tindakan pada pengajuan klaim.
c. Melaksanakan proses grouping pada software INA-CBGs pasien.
d. Melakukan pencatatan berkas pengajuan klaim yang telah diberi kode ICD.
e. Berkoordinasi dengan dokter untuk memberikan kode diagnosis dan tindakan
yang tepat.
f. Melakukan revisi klaim.
III. KORD.CASEMIX ( Petugas Keuangan dan Rekam Medik )
1. Receiving & re-checking, menerima berkas klaim pasien JKN dan Non JKN
beserta berkas penunjang medis lainnya termasuk salinan resume medis dan
mengecek satu persatu kelengkapan jumlah berkas dan isinya yang
dikirimkan oleh Bidang Keuangan disesuaikan dengan persyaratan
administrasi seperti:
2. Simulating, kegiatan dalam membantu proses clinical pathway di Instalasi
Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat, maupun Kamar Operasi untuk
memberikan informasi besaran target dan besaran tarif paket INA-CBGs
dengan melakukan coding diagnosis serta prosedur medis dan grouping pada:
a. Server Software simulasi INA-CBGs
b. Client Server Software simulasi INA-CBGs
3. Medical Record Analyzing, menganalisis berkas klaim dengan:
a. Memastikan kepemilikan data rekam medis pasien tidak duplikasi yang
sudah diinputkan oleh bagian Admission Rawat Jalan, Admission IGD
dan Rawat Inap dan melakukan koreksi apabila terjadi duplikasi data
tersebut
b. Memastikan kelengkapan isi rekam medis yang sudah diperiksa oleh
bagian Assembling, dan Pengolahan Data Rawat Inap, Pengolahan Data
Rawat Jalan dan IGD;
c. Memperhatikan kekonsistenan penulisan diagnosis dan prosedur medis
disesuaikan pada hasil penunjang medis dan berkas terkait.
4. Clinical Coding, menerjemahkan bahasa diagnosis dan prosedur medis yang
ditulis oleh dokter ke dalam kode numerik dan alfanumerik dengan meihat
Indeks Alfabet dan Daftar Tabulasi sesuai dengan kaidah ICD yaitu:
 a. ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems) untuk diagnosis
b. ICD-9-CM (International Classification of Disease-Clinical Modification)
untuk prosedur medis.
5. Abstracting & Exporting to Excel, membuat daftar diagnosis dan tindakan
medis untuk dilakukan coding dengan memperhatikan histori medis pasien
untuk meghindari data klaim pasien ganda serta untuk kepastian akurasi
coding sebelum proses grouping.
6. Grouping, menginput data pada variabel yang ada pada Software INA- antara
lain: No. RM, Nama Lengkap, Jenis Kelamin, Tgl. Lahir, No. SEP, No.
Peserta, Jenis Perawatan, Kelas Perawatan, Tgl. Masuk, Tgl. Keluar, Cara
Pulang, Dokter Penanggung Jawab, Berat Lahir (khusus bayi), Tarif RS, Surat
Rujukan, ADL Score (khusus kasus kusta dan kasus jiwa), Special CMG
(Special Procedure, Special Drugs, Special Investigation, Special Prosthesis),
Kode ICD-10, Kode ICD-9-CM, serta melakukan Proses Grouper dan
Finalisasi hasil grouping;
7. Txting, membuat file txt dari hasil input grouping per-tanggal, per-jenis
perawatan, per-kelas perawatan, per-input tgl. Grouping lalu men-download
untuk dikirimkan ke Verifikator BPJS.
8. CBGs Reporting, membuat laporan hasil input grouping yaitu Laporan
Individual Pasien dan Laporan Rekap PDF dari hasil input grouping per-
tanggal, per-jenis perawatan, per-kelas perawatan, per-input tgl. Grouping lalu
men-download untuk dikirimkan keVerifikator BPJS.
9. Pre-verifying, verifikasi data hasil input Abstracting dengan hasil Grouping
dalam bentuk Excel dengan verifikasi pada jumlah data yang diinput dan
ketepatan hasil input.
10. Printing, mencetak CBGs Report hasil input grouping per-tanggal, per-jenis
perawatan,per-kelas perawatan, per-input tgl. Grouping yang telah melalui
proses verifikasi.

11. Unionizing & Correcting, hasil cetak CBGs Report (Laporan Individual Pasien)
dikelompokkan satu persatu ke dalam berkas klaim dengan mengklip atau
membubuhkan stapples/hecter sambil mengkoreksi isian item-item yang
kurang sesuai dengan berkas klaim seperti Tgl. Keluar, No. RM, No. SEP,
 Umur (tahun), Tgl. Masuk, Umur (hari), Jenis Perawatan, Tgl. Lahir, Cara
Pulang, Jenis Kelamin, LOS, Kelas Perawatan, Berat Lahir (khusus bayi),
Diagnosa Utama, Diagnosa Sekunder, Special CMG, Tarif Top Up, Tarif RS,
dan Total Tarif;
12. Validating, menvalidasi jumlah berkas klaim yang akan di-packing dengan
jumlah inputan pada software INA-CBGs.
13. Packing, membuat label untuk pengiriman berkas pada dus dan membuatkan
ekspedisi penyerahan berkas klaim untuk Verifikator BPJS
14. Distributing, mengirimkan berkas klaim ke Verifikator BPJS untuk siap
diverifikas dengan menyerahkan dan mencocokkan jumlah berkas klaim
dengan ekspedisi dan file txt.
15. Revising, melakukan proses revisi baik revisi administratif (untuk berkas klaim
yang belum lengkap) dan revisi data hasil CBGs.
16. Re-grouping, Re-txting, Re-CBGs reporting, Re-verifying, Re-printing, Re-
unionizing, dan Re-validating untuk kasus-kasus klaim yang direvisi.
17. Code Auditting, mengaudit data kode ICD-10 & ICD-9-CM yang diinput oleh
coder dan memperbaiki kode-kode yang dianggap kurang relevan.
18. Confirmating, mengkonfirmasi kelengkapan pengisian berkas rekam medis
dan kerelevansian dengan hasil penunjang medis sesuai hasil simulating
dengan para dokter langsung maupun tidak langsung (via Perawat/Bidan)
agar proses coding dan penyesuaian tarif dapat berjalan efektif.
19. Negotiating, bernegosisasi dengan Verifikator BPJS mengenai keterlambatan
pengiriman, kesalahan input data, kelengkapan berkas klaim, pembacaan
software yang kurang efektif, dan lain-lain yang berhubungan dengan klaim
agar terhindar dari kesan Fraud & Abuse;

IV. ENTRY DATA ( Petugas RM / Keuangan )

a) Melakukan input berkas pengajuan klaim ke dalam software Inacbg’s.
 b) Mencetak dan melampirkan laporan individual pasien pada berkas pengajuan
klaim.
c) Mencetak rekapitulasi pasien berdasarkan Inacbg’s per tanggal pelayanan.
d) Melakukan impor data berupa txt yang terdapat dalam software Inacbg’s.
e) Menyerahkan berkas pengajuan klaim beserta lembar pengajuan klaim
kepada petugas verifikasi BPJS.
V. KLAIM
a. Melakukan pemeriksaan akhir terhadap laporan klaim.
b. Melakukan otorisasi terhadap rekapitulasi klaim yang telah dibuat.
c. Menandatangani laporan pengajuan klaim.
d. Mendistribusikan laporan pengajuan klaim ke unit terkait.
e. Meminta umpan balik proses pencairan klaim dari pihak BPJS.
f. Melakukan pengawasan pencairan klaim.
g. Berkoordinasi dengan pihak BPJS agar pembayaran sesuai dengan pengajuan dan
tepat waktu.
h. Membuat laporan klaim yang dibayar, dipending dan ditolak pihak BPJS ke
bagian akuntansi.
i. Mengajukan pembayaran uang muka kepada pihak penjamin khusus untuk BPJS.
j. Melakukan pengajuan klaim ulang apabila ada koreksi
k. Berkoordinasi dengan pihak verifikator BPJS dalam serah terima pengajuan
berkas klaim.

B. SPO ALUR PENAGIHAN CASEMIX DARI PENDAFTARAN SAMPAI SERAH TERIMA KE BPJS
Alur penagihan casemix mulai dari pendaftaran pasien sampai serah terima ke BPJS
A. Berkas rawat jalan
1. Pasien BPJS mendaftar di petugas admission dengan membawa syarat-syarat
pendaftaran, seperti kartu BPJS, KK/KTP/SIM/identitas lain yang berlaku, surat
rujukan, lembar kontrol, dan buku KIA (jika pasien hamil).
2. Pasien yang diterima mendaftar di admission adalah pasien yang syarat
pendaftarannya lengkap dan tidak ada perbedaan data identitas di persyaratan
tersebut.
3. Setelah mendaftar pasien mendapatkan Surat Eligilibilitas Peserta (SEP) dari
petugas admissi ( petugas rekam medik )
4. Pasien memberikan SEP bersama syarat BPJS lainnya yang sudah lengkap lainnya
ke poliklinik yang dituju.
5. Pasien memberikan SEP bersama syarat BPJS lainnya yang sudah lengkap ke
UGD, jika pasien berobat ke UGD ( pasien gawat darurat).
6. Coder rawat jalan mengkode diagnosis pasien dengan mengggunakan ICD 10 dan
untuk tindakan medis dikode dengan menggunakan ICD 9CM.
7. Berkas yang sudah dikode kemudian dilakukan verifikasi oleh dokter verifikator
rawat jalan.
8. Verifikator rawat jalan melakukan verifikasi baik itu mengenai kode
diagnosis,kode prosedur,labor, resep, pemriksaan penunjang, dan juga kwitansi
pasien rawat jalan.
9. Verifikator memisahkan berkas layak dan final untuk dientry, serta yang tidak
layak sehubungan dengan episode kunjungan atau masalah lain dalam
pemberkasan.
10. Berkas yang tidak layak diperbaiki kembali tergantung letak kesalahannya.
11. Petugas entry data melakukan pengentrian berkas yang layak dan final untuk
dientry.
12. Berkas disusun menurut tanggal dan dihitung jumlah kunjungan pertanggal.
13. Dilakukan pengecekan berkas terakhir, baik masalah kelengkapan dan lembar
kontrol.
 14. Pembuatan berita acara dan laporan rekap txt untuk serah terima berkas dengan
pihak BPJS oleh petugas penagihan klaim.
15. Serah terima berkas BPJS rawat jalan oleh petugas penagihan klaim.

B. Berkas rawat Inap

1. Pasien BPJS mendaftar di petugas admission dengan membawa surat rawat dan
syarat-syarat pendaftaran BPJS, seperti kartu BPJS, KK/KTP/SIM/identitas lain
yang berlaku, surat rujukan (pasien poliklinik), dan buku KIA (jika pasien hamil).
2. Pasien yang diterima mendaftar di admission adalah pasien yang syarat
pendaftarannya lengkap, kartu BPJS aktif, dan tidak ada perbedaan data identitas
di persyaratan tersebut.
3. Petugas admission membuatkan Surat Eligilibilitas Peserta (SEP).
4. Petugas admission memberikan SEP bersama syarat BPJS lainnya yang sudah
lengkap ke bagian keuangan.
5. Bagian keuangan melakukan pendataan dan menghitung biaya perpasien sampai
pasien pulang ;
6. Verifikator rawat inap melakukan verifikasi berkas rawat inap dengan melakukan
verifikasi baik itu mengenai kode diagnosis,kode prosedur,lembar InaCbg’s,
labor, resep, pemeriksaan penunjang, dan juga biaya pasien selama rawat inap.
7. Verifikator memilah berkas yang layak dan tidak layak untuk ditagihkan rawat
inap, dan
8. Men Scan berkas pasien yang layak untuk ditagihkan sebgai rawat inap, seperti :
resume medis pasien, pemeriksaan penunjang yang mendukung, laporan operasi
(jika pasien operasi) dan kemudian menyatukannya dengan lembar InaCbg’s
pasien
9. Kemudian hasil Scan pada point 8 dilanjutkan ke petugas JKN ( Coder )
10. Coder rawat inap mengkode diagnosis pasien dengan mengggunakan ICD 10 dan
untuk tindakan medis dikode dengan menggunakan ICD 9CM setelah verifikator
awal rawat inap
11. Kordinasi ke tim Casemix dan JKN untuk divalidasi
12. Petugas keuangan menyatukan berkas pasien tadi dengan kwitansinya.
13. Petugas keuangan melakukan pemrosesan dibagian keuangan.
14. Petugas keuangan melakukan serah terima berkas dengan petugas entry
mengenai jumlah berkas.
15. Petugas entry data melakukan pengentrian berkas.
16. Berkas disusun menurut kelas rawatan dan dihitung jumlah kunjungan perkelas
rawatan.
17. Pembuatan berita acara dan laporan rekap txt untuk serah terima berkas dengan
pihak BPJS oleh petugas penagihan klaim.
18. Serah terima berkas BPJS oleh petugas penagihan klaim.