IMPLEMENTASI KODING

ICD-10 dan ICD-9-CM

DALAM INA CBGs

dr. Rinda Nurul Karimah, M.Kes

 CASE-MIX SYSTEM
“ Sistem Case-mix adalah suatu pengklasifikasian
dari episode perawatan pasien yang dirancang
untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif
homogen dalam hal sumber daya yang
digunakan dan berisikan pasien2 dengan
karakteristik klinik yang sejenis” (George Palmer, Beth Reid)

“Case-mix” : kategori pasien (tipe & volume)

yg dirawat di RS, yg menggambarkan
kompleksitas muatan kasus di RS  DRG
DIAGNOSIS RELATED GROUPS
(DRGs)
• Tim University of Yale, dipimpin oleh Robert
Fetter dan John Thompson, mengembangkan
DRG pada awalnya untuk meningkatkan
manajemen dan efisiensi rumah sakit,
(Pemantauan Quality Of Care)  Mutu
pelayanan
• Skema klasifikasi  gol. pasien dlm kategori
sesuai diagnosis, perawatan, tindakan dan LOS
(jangka waktu rawat).
• Konsistensi secara statistik (research-based) 
pasien cenderung menggunakan sumber daya
yang sama jumlahnya diukur dari LOS dan biaya
yg dihabiskan.
• DRG : Suatu sistem klasifikasi yang
mengelompokkan pasien berdasarkan clinical
coherence yang ditentukan oleh sumber daya
yang digunakan.
• DRG didapatkan dari pengelompokan kasus
berdasarkan diagnosis, prosedur medis, dan
beberapa faktor lain.

CLINICAL CODING GROUPING

 CLINICAL CODING
• Clinical Coding adalah suatu kegiatan yang
meliputi telaah dan pengambilan informasi dari
dokumen RM dan mentranslasikan ke dalam
kode. Informasi yang di kode antara lain :
– Diagnosis Utama
– Diagnosis Utama Lain
– Ko-morbiditas yang relevan dengan admisi
– Komplikasi
– Prosedur-prosedur yg dilakukan (baik diagnostik
maupun terapeutik)

Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2014)

PERANGKAT CLINICAL CODING

CODING
GUIDELINES /
STANDARD
 DRG Decision Tree
PRINCIPAL DIAGNOSIS (PDx)

MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (GROUPS)

SURGICAL PROCEDURE

NO YES

MEDICAL SEPARATION SURGICAL SEPARATION

PRINCIPAL DIAGNOSIS TYPE OF SURGERY

Neoplasm, Specific cond, Major, Minor, Other
Symptoms, Other unrelated Dx

COMPLICATIONS, COMORBIDITY, OR AGE SPLIT

DRG
 Extracted from
Clinical Case-mix
Handbook
(2014)
 Beberapa Variabel yang dapat mempengaruhi
penentuan DRG adalah ;
• Usia dan jenis kelamin pasien
• Lama dirawat (LOS)
• Satu Hari Rawat (Same Day Status)
• BB saat masuk dirawat untuk bayi usia < 365 hari
• Status resmi kesehatan mental
• Mode Of Separation
STRUKTUR DRG
 INTERRELASI DALAM
IMPLEMENTASI INA CBGs
 KELUHAN UTAMA TERKAIT INA CBGs
• Klaim tidak terbayar  ditolak ? salah adm ?
Salah koding? IT ?
• Besaran klaim tidak sesuai dengan tarif RS ??
• Pelayanan terbatas ??
• Prosedur berbelit ??
• Regulasi tidak jelas ?? Tidak Seragam ??
• RS/Fasyankes merugi ?  Tutup
• Asuransi merugi ???
• Tuntutan Masyarakat ??
SUMBER PERMASALAHAN ?
IMPLEMENTASI KODING INA-CBGs
dokter koding grouping

Tdk layak

layak
Reimbursement verifikasi Pengajuan klaim
 PROBLEMATIKA
dokter koding grouping

Tdk layak

layak verifikasi Pengajuan klaim

 PROBLEM SOLVING ?
1. Peningkatan pemahaman dan kompetensi
semua pihak tentang implementasi INA CBGs
2. Penyempurnaan Sistem dan Logic INA CBGs
sesuai kaidah koding internasional (WHO)
3. Pembuatan Standar Pelayanan Medis
Nasional sbg acuan Clinical Pathway di RS
4. Penetapan Tarif yang lebih rasional dengan
Model Activity Based Funding atau yg
mendekati.
FRAUD DALAM IMPLEMENTASI
INA CBGs ??
 FRAUD & ABUSE
• “Health care fraud is an intentional deception or
misrepresentation that the individual or entity makes
knowing that the misrepresentation could result in
some unauthorized benefit to the individual, or the
entity or to some other party.” (National Health Care
Anti-Fraud Association’s/NHCAA)
• Fraud (kecurangan): adalah suatu bentuk upaya yang
secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu
manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh
individu atau institusi dan dapat merugikan pihak
lain.
• Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan
terhadap hal2 atau keadaan dan situasi yang
berhubungan dengan proses pelayanan
kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan
kesehatan dan pembiayaannya sehingga
merugikan pihak pembayar.
• Abuse (penyalah-gunaan) adalah bentuk lain yang
dapat merugikan dalam pelayanan
kesehatan Penyalah gunaan yang dilakukan
dalam proses pelayanan sehingga merugikan .
• Abuse dapat berupa malpraktek atau
overutilization.
 15 TYPES OF MEDICAL BILLING
FRAUD AND ABUSE

1. Upcoding 8. Length of Stay

2. Cloning 9. Correct charge for type
3. Phantom Billing of room
4. Inflated Hospital 10. Time in OR
Bills 11. Keystroke Mistake
5. Service Unbundling 12. Cancelled Service
or Fragmentation 13. No Medical Value
6. Self-Referrals 14. Standard of Care
7. Repeat Billing 15. Unnecessary Treatment
Extracted From Official Blog of INA CBG Indonesia
 1. Pendapatan 1. Memenuhi
yang rendah, harapan
2. Orientasi 2. Menjauhi kritik
profit/laba 3. Menutupi
kesalahan

1. Kemampuan untuk
berbuat/manfaatkan
kesempatan
2. Kecerdasan untuk
eksploitasi kelemahan
3. Keyakinan yang kuat 1. Pengendalian
tidak akan terdeteksi internal yang
4. Kemampuan lemah
pengaruhi orang lain 2. Pengawasan
5. Kemampuan bohong yang tidak
6. Mengelola stress memadai
dengan baik,
STRATEGI PENCEGAHAN FRAUD
• Perbaikan Tarif
Reimbursement • Standarisasi
yang sesuai Pathway
• Regulasi yang
jelas dan
Universal

•Persamaan •Pengawasan
Persepsi yang tepat
•Peningkatan •Penegakan
Kompetensi
hukum
•Regulasi &
Sanksi
 FRAUD DALAM KODING
KNOWLEDGE

NEGLECTION CODE
CREEP
GREED