PEDOMAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

KLAIM
RITP/PERSALINAN/AMBULANCE/ANC/PNC/KB
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

2015
Kelengkapan Administrasi Untuk Pelayanan Ambulance:
Klaim diajukan secara kolektif oleh fasilitas kesehatan perujuk kepada Kantor
Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan maksimal
tanggal 10 bulan berikutnya dalam bentuk softcopy (luaran aplikasi) dan
hardcopy (berkas pendukung klaim), dengan kelengkapan administrasi
sebagai berikut:
1. Kuitansi asli bermaterai dari fasilitas kesehatan yang merujuk.
2. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
3. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota
keluarga. (terlampir)
4. Berkas kelengkapan lain yang meliputi:
a. Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan
kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk.
b. Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
c. Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang:
1) Identitas pasien
2) Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari fasilitas
kesehatan perujuk dan jam tiba di fasilitas kesehatan tujuan.
3) Fasilitas kesehatan perujuk
4) Fasilitas kesehatan tujuan rujukan
5. Tandatangan dan stempel dari fasilitas perujuk dan fasilitas kesehatan
penerima rujukan.
6. Surat pernyataan penggunaan Ambulan oleh keluarga pasien (terlampir)
7. Tanda tangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan
8. Bukti pembelian bahan bakar (Nota berasal dari agen resmi atau SPBU)
9. Bukti lain adalah bukti pembayaran jika Ambulan menggunakan kapal
penyeberangan atau kapal Ferry atau kapal Roro
10. Dalam kondisi pasien meninggal dalam perjalanan menuju faskes
penerima rujukan, maka klaim dapat ditagihkan sesuai tarif yang berlaku
dari faskes perujuk ke faskes yang mengeluarkan keterangan
meninggalnya pasien adalah faskes terdekat (FKTP maupun FKRTL) dari
lokasi Ambulan pada saat meninggalnya pasien.
11. Klaim diakui setelah berkas diverifikasi dan dinyatakan lengkap

Kelengkapan Berkas Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

1. Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) diajukan kepada
Kantor Cabang/Kantor wilayah/Kantor Layanan Operasional
Kabupaten/Kota PIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh Faskes tingkat
pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah
diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan
menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
a) Kuitansi asli bermaterai
b) FPK rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Diagnosa penyakit;
- Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
- Jumlah hari rawat;
- Jumlah darah per kantong (jika diperlukan)
- Besaran tarif paket;
- Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) (besaran
tarip paket dikalikan jumlah hari rawat);
- Jumlah seluruh tagihan
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas (KTP/KK)
- Surat perintah rawat inap dari Dokter; (terlampir)
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga (terlampir)
Kelengkapan Administrasi Berkas Persalinan:
1. Kuitansi asli bermaterai
2. FPK rangkap 3 (tiga)
3. Rekapitulasi pelayanan meliputi:
-nama penderita;
-nomor identitas;
-alamat dan nomor telephone pasien;
-tanggal pelayanan;
-diagnosa penyakit/GPA (Gravida, Partus, Abortus);
-besaran tarif paket;
-jumlah tagihan;
4. Berkas Pendukung meliputi:
-salinan identitas peserta BPJS Kesehatan;
-Salinan/fotocopy kartu identitas ;
-Salinan lembar pelayanan pada buku KIA/kartu ibu/keterangan
pelayanan lain sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan
kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB
pasca persalinan
-Partograf yang ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan yang
menolong persalinan (untuk penagihan klaim persalinan)
-Surat keterangan lahir
 Kelengkapan Administrasi Klaim ANC dan PNC
1. Kelengkapan berkas sama dengan kelengkapan persalinan,kemudian
untuk melihat bukti pelayanan dilihat di Buku KIA
2. Tarif pemeriksaan ANC merupakan tarif paket untuk pelayanan ANC
paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan dalam masa kehamilannya
yaitu 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada
trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga
kehamilan, dan tidak dapat dipecah menjadi 4 (misalnya per kali
pemeriksaan @ 50.000)
3. Apabila pemeriksaan ANC dilakukan kurang dari jumlah minimal (< 4
kali) maka biaya pemeriksaan ANC tidak dapat ditagihkan.
4. Penagihan biaya pemeriksaan ANC dapat ditagihkan apabila telah
dilakukan minimal 4 kali pemeriksaan ANC sesuai waktu yang
ditetapkan (dapat bersamaan dengan klaim persalinan yang diajukan
atau terpisah jika persalinan dilakukan di faskes lain) disertai dengan
bukti pelayanan kepada peserta
5. Tarif pemeriksaan ANC merupakan tarif paket untuk pelayanan ANC
paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan dalam masa kehamilannya
yaitu 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada
trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga
kehamilan, dan tidak dapat dipecah menjadi 4 (misalnya per kali
pemeriksaan @ 50.000)
6. Untuk Pemeriksaan ANC mencakup beberapa hal sebagai berikut:
a) Ukur Tekanan darah
b) Timbang Berat Badan
c) Ukur Tinggi Badan
d) Ukur LILA
e) Pemberian Imunisasi TT Lengkap
f) Pemberian Tablet Besi dan Asam Folat
g) Pemeriksaan Leopold I-IV
h) Temu Wicara
7. Yang dimaksud dengan per kali kunjungan pemeriksaan PNC adalah
paket kunjungan ibu nifas dan neonatus (kedatangan keduanya
dihitung untuk satu kali kunjungan. (KN-1 & KF-1), (KN-2 & KF-2),
serta (KN-3 &KF-3).
8. Tarif Pemeriksaan PNC adalah Rp. 25.000,- (dua puluh lima ribu
rupiah)/kunjungan
Kelengkapan administrasi Klaim KB
1. Kuitansi asli bermaterai
2. Format Pengajuan Klaim (FPK) rangkap tiga
3. Rekapitulasi Pelayanan (Jumlah Biaya yang diajukan)
4. Melampirkan Foto Copy Kartu JKN (ASKES/BPJS/JAMKESMAS)
5. Melampirkan Foto Copy kartu Identitas (KTP/KK) khusus untuk
peserta JAMKESMAS
6. Melampirkan Buku KIA (kecuali untuk pasien lama)
7. Bukti pelayanan tindakan berupa surat pernyataan dari pasien
yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, Petugas Kesehatan
yang memberi tindakan dan Pasien.
 LAMPIRAN

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL. MASUK :

NO. REG. :
KLAIM MASUK

JENIS PENAGIHAN : NAMA PPK :

JENIS PELAYANAN : KODE PPK/BU :
BLN/THN
NAMA PENGAJU : PELAY. :

DIAJUKAN (Diisi Pengaju Klaim)

No. Jenis
BULAN Kasus Hari Biaya
Pelayanan

J U M L A H

Luwuk, 2017

Pengelola Klaim Non Kapitasi

(Joice Merry Christina Wololy S.Kep, Ns)

NIP. 19841226 200903 2 004
 BUKTI PELAYANAN AMBULANCE
Faskes Perujuk : PUSKESMAS ………………………

Faskes Tujuan :

Identitas Pasien

Nama :

No.Kartu Peserta :

Umur :

Alamat Lengkap :

Diagnosa (ditulis oleh Dokter) :

Waktu Pelayanan

Hari/Tanggal berangkat :

Hari/Tanggal Tiba di RS :

Penerima Pelayanan Ambulance

( Peserta/ Anggota Keluarga )

______________________________

............................,........................2017

Pihak RS yang Menerima Rujukan Dokter yang Merujuk

(…………………………………………………..) (…………………………………………………)

Pengemudi Ambulance Petugas Pendamping

(………………………………………………………) (…………………………………………………..)
SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN AMBULANCE

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :
 No. Kartu Peserta :

NIK :

Nomor Telepon :

Hubungan Keluarga :

Alamat :

Menyatakan dengan benar bahwa telah memanfaatkan Pelayanan Ambulance program JKN
BPJSKesehatan untuk keluarga kami an :

Nama Pasien :

Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Nomor Kartu peserta :

Alamat :

Rumah Sakit Tujuan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar untuk dipergunakan sebagai kelengkapan
Administrasi Pelayanan Ambulance di Puskesmas ……………………….

..................., ........................................... 2017.

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………………………………….)

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Jabatan :
Nip :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Keluhan :
Sejak hari ini membutuhkan perawatan di Puskesmas, untuk mendapatkan pelayanan RITP / Darah /
Persalinan.

............,........................... 2017
DOKTER YANG MERAWAT

( )

SURAT JAMINAN PELAYANAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

(BPJS) KESEHATAN

NO. SURAT JAMINAN : …………….

PUSKESMAS :
DIBERIKAN KEPADA
NAMA :

UMUR :

NO. TELFON PASIEN/PESERTA :

NO. KARTU PESERTA :

JENIS PELAYANAN : RITP / PERSALINAN /DARAH/KB

JAMINAN BERLAKU SEJAK TANGGAL :

MENGETAHUI PEMBERI JAMINAN

KEPALA PUSKESMAS
 ( ) ( )

NOMOR MEDICAL RECORD :

TANGGAL MASUK PUSKESMAS :
TANGGAL KELUAR PUSKESMAS :
DIAGNOSA :
KEADAAN KELUAR :
JUMLAH HARI DIRAWAT :
TOTAL TARIF :

MENGETAHUI
DOKTER YANG MERAWAT PENERIMA PELAYANAN

( ) ( )
 RESUME MEDIS
TB :
BB :
TANDA TANGAN
TANGGAL KONDISI/KELUHAN PELAYANAN DAN TERAPI DOKTER PASIEN
PASIEN YANG DIBERIKAN

TTV :

Slametharjo, 2017
DOKTER YANG MERAWAT

( )
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit /
BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan

( )