1/2016)
Nama Pemohon :
: :
No. KP (Baru) Hubungan Dengan Pesakit
Alamat Pemohon :
Nama Pesakit :
ii) Laporan ringkas / Pendapat disediakan oleh Pakar (RM80.00) (Warga Asing RM240.00)
iii) Laporan terperinci oleh Pakar *mengikut kerumitan (RM 200.00 – RM1000.00)(Warga Asing RM400.00-RM2000.00)
Laporan perubatan diperlukan untuk PERKESO / INSURANS / BURUH ’90 / KWSP ....................................................
D) Butiran Bayaran
Bersama-sama ini disertakan Tunai / Cek / Kiriman Wang / Wang Pos bernombor .........................................................
Bertarikh ................................ berjumlah RM ...................... ( Ringgit Malaysia .....................................................................)
............................................................................................. ..........................................................................................
Nama Pesakit/Waris : ..................................................... Nama saksi/Cop Rasmi : ...............................................
No. KP : ..................................................... Jawatan : ...............................................
Tarikh : ..................................................... Tarikh : ...............................................
Nota : Wakil yang hadir untuk mengambil laporan bagi pihak pemohon perlu mempunyai surat turun kuasa
G) Akuan Penerimaan Resit
Saya mengaku menerima resit pembayaran bagi permohonan laporan perubatan dan tidak akan membuat sebarang tuntutan
kehilangan resit kepada pihak Hospital Kuala Lumpur.
Tandatangan : ..................................................... No. Resit : .................................................
Nama : ..................................................... Tarikh Resit : ..................................................
A. PESAKIT (sendiri)
1. Salinan kad pengenalan pesakit
2. Salinan kad temujanji / dischage note / bil Hospital; @
Kad rawatan ASAL bagi permohonan Jabatan Pesakit Luar (OPD)
3. Borang berkaitan (Insurans/KWSP/PERKESO/Buruh ‘90 dll)
4. Lain-lain dokumen yang berkaitan dengan rawatan pesakit
5. Bayaran
NOTA : i) Borang KWSP, Insurans, PERKESO TIDAK disediakan. Sila dapatkan borang berkenaan
di jabatan/agensi berkenaan.
ii) Wakil yang hadir untuk mengambil laporan bagi pihak pemohon perlu mempunyai Surat
Turun Kuasa