Lampiran 2

BORANG PERMOHONAN PERALATAN ICT

PEROLEHAN PERALATAN ICT SECARA BERPUSAT
KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI

A. Maklumat Pemohon
Nama
Institusi/Jab./Bahagian:
Alamat Institusi
Berdftar:
Nama Pegawai:
Jawatan:
Institusi/Bahagian:
Jabatan:
E-mel:
No. Tel (P)/(HP):

No. Faks:

B. Keperluan Peralatan ICT

Bil
.

Peralatan

1.

Komputer Peribadi

2.

Komputer Kejuruteraan

3.

Komputer Multimedia

4.

Komputer Riba

5.

Pencetak Duplex, Network (Hitam/Putih)

6.

Pencetak Warna (A4)

Kuantiti

C. Senarai Peralatan Sedia Ada

Sila lengkapkan Lampiran A.

Borang Permohonan Peralatan ICT

Perolehan Peralatan ICT Secara Berpusat
Kementarian Pengajian Tinggi
2011

Lampiran 2

D. Justifikasi Permohonan
Sila nyatakan justifikasi permohonan:

Penggantian peralatan

Pertambahan staf

Pertambahan makmal

Lain-lain

Keterangan justifikasi:
_____________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(Nota: Sila sertakan dokumen sokongan seperti Surat Kelulusan Pelupusan)

E. Senarai Agihan Peralatan

Borang Permohonan Peralatan ICT

Perolehan Peralatan ICT Secara Berpusat
Kementarian Pengajian Tinggi
2011

Lampiran 2

Sila lengkapkan Lampiran B.

F. Perakuan Oleh Pemohon & Ketua Institusi/Bahagian/Jabatan Yang

Memohon
Saya mengesahkan bahawa permohonan ini adalah benar.

Tandatangan
Pemohon:

Tandatangan
Ketua Institusi/Bahagian
Jabatan:

Nama:

Nama:

Tarikh:

Tarikh:

Borang Permohonan Peralatan ICT

Perolehan Peralatan ICT Secara Berpusat
Kementarian Pengajian Tinggi
2011

Lampiran 2

G. Pengesahan Oleh Jabatan

(Hanya perlu diisi sekiranya permohonan dari Politeknik, Kolej Komuniti dan Bahagian di
bawah JPT, JPP dan JPKK)

Bahagian Pengurusan Maklumat

Menyokong

Tidak menyokong (sila nyatakan sebab di ruangan ulasan)

Menyokong dengan pindaan (sila nyatakan sebab di ruangan ulasan)

Bil.

Peralatan

1.
2.
3.
4.

Komputer Peribadi
Komputer Kejuruteraan
Komputer Multimedia
Komputer Riba
Pencetak Duplex, Network

5.
6.

Kuantiti

(Hitam/Putih)
Pencetak Warna (A4)

permohonan seperti di atas.

Ulasan:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Tandatangan:
Borang Permohonan Peralatan ICT
Perolehan Peralatan ICT Secara Berpusat
Kementarian Pengajian Tinggi
2011

Lampiran 2

Nama:

Tarikh:

H. Sokongan Bahagian Pengurusan Maklumat

Bahagian Pengurusan Maklumat

Menyokong

Tidak menyokong (sila nyatakan sebab di ruangan ulasan)

Menyokong dengan pindaan (sila nyatakan sebab di ruangan ulasan)

Bil.

Peralatan

1.
2.
3.
4.

Komputer Peribadi
Komputer Kejuruteraan
Komputer Multimedia
Komputer Riba
Pencetak Duplex, Network

5.
6.

Kuantiti

(Hitam/Putih)
Pencetak Warna (A4)

permohonan seperti di atas.

Ulasan:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Borang Permohonan Peralatan ICT

Perolehan Peralatan ICT Secara Berpusat
Kementarian Pengajian Tinggi
2011

Lampiran 2

Tandatangan:
Nama:

Tarikh:

I. Kelulusan Bahagian Kewangan KPT

Permohonan seperti di atas:

Diluluskan

Tidak diluluskan

Diluluskan dengan pindaan

Bil.

Peralatan

1.
2.
3.
4.

Komputer Peribadi
Komputer Kejuruteraan
Komputer Multimedia
Komputer Riba
Pencetak Duplex, Network

5.
6.

Kuantiti

(Hitam/Putih)
Pencetak Warna (A4)

Ulasan:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Tandatangan:

Borang Permohonan Peralatan ICT

Perolehan Peralatan ICT Secara Berpusat
Kementarian Pengajian Tinggi
2011

Lampiran 2

Nama:
Tarikh:

Borang Permohonan Peralatan ICT

Perolehan Peralatan ICT Secara Berpusat
Kementarian Pengajian Tinggi
2011