CHECK LIST KELENGKAPAN KLAIM BPJS RAWAT INAP

RSI AISYIYAH MALANG

URAIAN AWAL FC 2X FINAL
(1) (2) (3) (4)
SEP (lengkap dengan tanda tangan) ( ) ( )
Surat Jasa Raharja/Kepolisian (khusus KLL) ( ) ( )
Surat Pengantar Rawat Inap/ODC ( ) ( )
Surat Pernyataan Naik Kelas (untuk pasien yang naik kelas) ( ) ( )
Kesesuaian anamnesis MOI pada asesmen IGD dengan resume (khusus ( ) ( )
kasus orthopedi)
Pemeriksaan Fisik yang Menunjang Diagnosis ( ) ( )
Pemeriksaan Penunjang
Bacaan EKG tanggal : ( ) ( ) ( )
Laboratorium
1) Darah........................................................................................tgl ................... ( ) ( ) ( )
2) Urine.........................................................................................tgl ................... ( ) ( ) ( )
3) Sputum.................................................................................... tgl ................... ( ) ( ) ( )
4) Patologi Anatomi......................................................................tgl ................... ( ) ( ) ( )
5) .................................................................................................tgl .................... ( ) ( ) ( )
Radiologi
1) Rontgen................................................................................. tgl .................. ( ) ( ) ( )
2) USG/ Echo............................................................................. tgl .................. ( ) ( ) ( )
3) CT scan................................................................................. tgl .................. ( ) ( ) ( )
4) MRI ....................................................................................... tgl .................. ( ) ( ) ( )
5) Angiografi .............................................................................. tgl .................. ( ) ( ) ( )
Lain-lain:
1) Bukti Transfusi (khusus anemia) ( ) ( )
2) Bukti Konsultasi Gizi (khusus gizi buruk) ( ) ( )
3) Endoskopi / Kolonoskopi ( ) ( ) ( )
4) ESWL ( ) ( ) ( )
5) Holter/ DCA/ PCI/ TPM/ PPM ( ) ( )
Laporan Operasi (tindakan pungsi cantumkan volume cairan hasil pungsi)
Tindakan : ( ) ( )

Terapi: (untuk diagnosis yg butuh obat khusus, ex: Hipokalemi dapat drip KCl/ Infus KDN 2)
( ) ( )

Resume Medis Lengkap ( ) ( )

Dokter Kepala Dokter
Ruangan Ruangan Verifikator
Paraf (disertai nama)

Perkiraan INA CBG

Juknis Pengisian:
1. Isilah dengan tanda √ di dalam tanda ( ) pada masing-masing tabel bila telah selesai dilakukan
2. Pengisian Kolom Awal (2) dilakukan oleh dokter ruangan, Kolom FC 2X (3) dilakukan oleh perawat ruangan, dan Kolom
Final (4) dilakukan oleh dokter verifikator
3. Kolom FC 2X (3) diisi bila hasil-hasil pemeriksaan penunjang, terutama dari luar RS, telah difotokopi sebanyak 2x
4. Bila telah terisi lengkap masing-masing kolom wajib diparaf oleh Dokter Ruangan, Kepala Ruangan (bisa diwakili PJ
shift), dan Dokter Verifikator
5. Tabel tindakan mohon ditulis jenis tindakan, tabel terapi mohon ditulis terapi yang spesifik untuk kondisi tertentu
6. Tabel perkiraan INA CBG wajib diisi pada kasus kompleks oleh Kepala Ruangan dengan menanyakan pada Tim JKN
7. Checklist ini wajib distaples di bagian depan status/berkas RM pasien rawat inap

TIM JKN RSI AISYIYAH MALANG

 CHECK LIST KELENGKAPAN KLAIM BPJS RAWAT INAP
RSI AISYIYAH MALANG
URAIAN AWAL FC 2X FINAL
(1) (2) (3) (4)
SEP (lengkap dengan tanda tangan) ( ) ( )
Surat Jasa Raharja/Kepolisian (khusus KLL) ( ) ( )
Surat Pengantar Rawat Inap/ODC ( ) ( )
Surat Pernyataan Naik Kelas (untuk pasien yang naik kelas) ( ) ( )
Kesesuaian anamnesis MOI pada asesmen IGD dengan resume (khusus ( ) ( )
kasus orthopedi)
Pemeriksaan Fisik yang Menunjang Diagnosis ( ) ( )
Pemeriksaan Penunjang
Bacaan EKG tanggal : ( ) ( ) ( )
Laboratorium
1) Darah........................................................................................tgl ................... ( ) ( ) ( )
2) Urine.........................................................................................tgl ................... ( ) ( ) ( )
3) Sputum.................................................................................... tgl ................... ( ) ( ) ( )
4) Patologi Anatomi......................................................................tgl ................... ( ) ( ) ( )
5) .................................................................................................tgl .................... ( ) ( ) ( )
Radiologi
1) Rontgen................................................................................. tgl .................. ( ) ( ) ( )
2) USG/ Echo............................................................................. tgl .................. ( ) ( ) ( )
3) CT scan................................................................................. tgl .................. ( ) ( ) ( )
4) MRI ....................................................................................... tgl .................. ( ) ( ) ( )
5) Angiografi .............................................................................. tgl .................. ( ) ( ) ( )
Lain-lain:
1) Bukti Transfusi (khusus anemia) ( ) ( )
2) Bukti Konsultasi Gizi (khusus gizi buruk) ( ) ( )
3) Endoskopi / Kolonoskopi ( ) ( ) ( )
4) ESWL ( ) ( ) ( )
5) Holter/ DCA/ PCI/ TPM/ PPM ( ) ( )
Laporan Operasi (tindakan pungsi cantumkan volume cairan hasil pungsi)
Tindakan : ( ) ( )

Terapi: (untuk diagnosis yg butuh obat khusus, ex: Hipokalemi dapat drip KCl/ Infus KDN 2)
( ) ( )

Resume Medis Lengkap ( ) ( )

Dokter Kepala Dokter
Ruangan Ruangan Verifikator
Paraf (disertai nama)

Perkiraan INA CBG

Juknis Pengisian:
1. Isilah dengan tanda √ di dalam tanda ( ) pada masing-masing tabel bila telah selesai dilakukan
2. Pengisian Kolom Awal (2) dilakukan oleh dokter ruangan, Kolom FC 2X (3) dilakukan oleh perawat ruangan, dan Kolom
Final (4) dilakukan oleh dokter verifikator
3. Kolom FC 2X (3) diisi bila hasil-hasil pemeriksaan penunjang, terutama dari luar RS, telah difotokopi sebanyak 2x
4. Bila telah terisi lengkap masing-masing kolom wajib diparaf oleh Dokter Ruangan, Kepala Ruangan (bisa diwakili PJ
shift), dan Dokter Verifikator
5. Tabel tindakan mohon ditulis jenis tindakan, tabel terapi mohon ditulis terapi yang spesifik untuk kondisi tertentu
6. Tabel perkiraan INA CBG wajib diisi pada kasus kompleks oleh Kepala Ruangan dengan menanyakan pada Tim JKN
7. Checklist ini wajib distaples di bagian depan status/berkas RM pasien rawat inap
TIM JKN RSI AISYIYAH MALANG