CHECK LIST KELENGKAPAN KLAIM BPJS RAWAT INAP

RS ISLAM AR RASYID PALEMBANG

URAIAN AWAL Recheck FINAL
(h-2)
(1) (2) (3) (4)
SEP (lengkap dengan tanda tangan) ( ) ( ) ( )
Surat Jasa Raharja/Kepolisian (khusus KLL) ( ) ( ) ( )
Kronologi (khusus Pasien trauma) ( ) ( ) ( )
Surat Pengantar Rawat Inap/ODC ( ) ( ) ( )
Surat Pernyataan Naik Kelas (untuk pasien yang naik kelas) ( ) ( ) ( )
Kesesuaian anamnesis MOI [Mechanism of Injury] pada asesmen IGD ( ) ( ) ( )
dengan resume (khusus kasus orthopedi)
Pemeriksaan Fisik yang Menunjang Diagnosis ( ) ( ) ( )
Pemeriksaan Penunjang
Bacaan EKG tanggal : ( ) ( ) ( )
Laboratorium [ Jenis dan tanggal]
1) Darah : ..................................................................................................... ( ) ( ) ( )
2) Urine : ...................................................................................................... ( ) ( ) ( )
3) Sputum : .................................................................................................. ( ) ( ) ( )
4) Patologi Anatomi : .................................................................................... ( ) ( ) ( )
5) .................................................................................................................. ( ) ( ) ( )

Radiologi
1) Rontgen.................................................................................................. ( ) ( ) ( )
2) USG/ Echo............................................................................................. ( ) ( ) ( )
3) CT scan.................................................................................................. ( ) ( ) ( )
4) Lainnya : …………………………………………………………………….. ( ) ( ) ( )

Lain-lain:
1) Bukti Transfusi (khusus anemia) ( ) ( ) ( )
2) Bukti Konsultasi Gizi (khusus gizi buruk) ( ) ( )
3) Bukti Konsultasi Anestesi (khusus pasien operasi) ( ) ( ) ( )
4) Bukti Konsultasi Rehabmedik (khusus pasien fisioterapi) ( ) ( )
5) Lainnya : ……………………………………………………………………...
Laporan Operasi (tindakan pungsi cantumkan volume cairan hasil pungsi)
Tindakan : ( ) ( ) ( )

Bukti permintaan pemeriksaan PA (khusus pasien tumor/biopsy) ( ) ( ) ( )

Terapi: (untuk diagnosis yg butuh obat khusus, ex: Hipokalemi dapat drip KCl/ Infus KDN 2)
( ) ( )

Resume Medis Lengkap dengan Koding sesuai ( )

Perawat Kepala Verifikator
Jaga Ruangan Berkas
Catatan/keterangan:

Paraf (disertai nama)

Perkiraan INA CBG

Juknis Pengisian:
1. Isilah dengan tanda √ di dalam tanda ( ) pada masing-masing tabel bila telah selesai dilakukan
2. Pengisian Kolom Awal (2) dilakukan oleh perawat jaga ruangan rawat inap /VK, Recheck hari ke-2 (3) dilakukan oleh kepala ruangan dan MPP
pada kasus kompleks, dan Kolom Final (4) dilakukan oleh petugas verifikator/casemix
3. Bila telah terisi lengkap masing-masing kolom wajib diparaf oleh Perawat jaga (divalidasi PJ shift), dan petugas erifikator
4. Tabel tindakan mohon ditulis jenis tindakan, tabel terapi mohon ditulis terapi yang spesifik untuk kondisi tertentu
5. Tabel perkiraan INA CBG wajib diisi pada kasus kompleks oleh MPP berkoordinasi dengan Tim Case Mix RS
6. Checklist ini wajib distaples di bagian depan status/berkas RM pasien rawat inap