PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RATU JAYA
Perumahan Permata Depok Regency RT. 007 RW. 010 Kel. Ratu Jaya Kec. Cipayung
Kota Depok Kode Pos 16439 Telp. (021) 22725463 Email: puskesmasratujaya@gmail.com

MONITORING PASIEN RUJUKAN

Hari / Tanggal :

IDENTITAS PASIEN PETUGAS YANG MERUJUK ( PARAF )

Nama : Petugas Medis : (..............)

Umur : (..............)

Alamat :

RS Tujuan : Supir Ambulace : (..............)

BPJS / Umum :

Waktu Keadaan Tekanan Nadi Respiras Suhu Hasil Pemeriksaan Lain-Lain

Umum/ darah ( x/mnt) i ( °c ) ( Misal :
Kesadaran (mmHg) ( x/ mnt) pasang
infus , o2,
dll )
AWAL
DIRUJUK
( Dari PKM )
Jam :

SELAMA
PERJALANAN
Jam :

Tiba di RS
Jam :

Nama, Tanda Tangan, dan Cap Rumah Sakit

(...................................................)