PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PAMANDEGAN

Jl. Raya KaduAgung – Cileles KM. 12 Desa.CikulurKec. Cikulur 42356

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai orang
tua/suami/istri/anak/wali,dari:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa.............................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, tindakan medis yang dilakukan dan kemungkinan resiko tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.

Cikulur, 2020
Dokter Yang membuat
pernyataan,

( ) ( )

Saksi 1 Saksi 2

( ) ( )