PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRETEP
Jalan Tretep Bendungan Nomor 2 Tretep Kabupaten Temanggung Kode Pos 56259
Email : pkmtretep1@gmail.com

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................................................
Umur : ....................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................
NIK : ....................................................................................................................................

Menyatakan dengan sungguh-sungguh diri saya sendiri/sebagai orang tua/suami/istri/anak/wali, dari :

Nama : ....................................................................................................................................
Umur : ....................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................
NIK : ....................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis
berupa pertolongan persalinan normal di PONED Puskesmas Tretep. Jika tidak setuju dilakukan
pertolongan persalinan normal di Puskesmas Tretep, maka tidak dapat melakukan pemeriksaan
triple eliminasi, tidak dapat dilakukan tindakan imunisasi HB 0 pada bayi, dan tidak dapat membuat
akta kelahiran di Puskesmas Tretep.

Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan tindakan medis
yang dilakukan dan sudah dijelaskan prosedur yang terjadi pasca tindakan yang diberikan.

Demikian Informed Consent ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan saya sanggup
menerima segala resiko yang terjadi serta tidak menuntut secara hukum segala tindakan yang telah
dilakukan terhadap (.................................................) saya.

Temanggung,

Petugas medis yang menangani Yang membuat pernyataan,

( ) ( )
Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga

( ) ( )