SURAT PERNYATAAN

ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ sebagai orang tua/ suami/
istri/ wali dari :
Nama :
Umur / tgl lahir :

Setelah mendapatkan penjelasan dari dokter / petugas tentang kondisi pasien dan
kelanjutan terapi.
Atas permintaan keluarga, pasien mau dibawa pulang dan keluarga siap
menanggung segala resiko yang kemungkinan dihadapi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Sungsang, 2020
Dokter Jaga Yang membuat pernyatan

( ) ( )

Saksi

( )