PROMOSI KESEHATAN DI Disahkan oleh

PENDAFTARAN PUSKESMAS Kepala Puskesmas

KEBONAGUNG Kebonagung
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tanggal Mulai Berlaku : dr. Siti Nur Hayati
KEBONAGUNG Halaman : NIP 19710408 200604 2
002

Unit : Promosi Kesehatan di Pendaftaran

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas memberi salam pada pengunjung
2 Apakah ada informasi tentang alur pelayanan puskesmas
3 Apakah ada informasi menjelaskan tentang jenis pelayanan
4 Apakah ada informasi tentang denah poliklinik
Apakah dipendaftaran ada informasi kesehatan yang menjadi isu
5
saat ini
6 Apakah pendaftaran ada peraturan tentang dilarang merokok
Apakah pendaftaran ada peraturan tentang dilarang meludah
7
sembarangan
Apakah pendaftaran ada peraturan tentang dilarang membuang
8
sampah tidak pada tempatnya
Jumlah

CR: .................................................... %.

Pelaksana / Auditor

(.......................................)
 PROMOSI KESEHATAN DI POLIKLINIK Disahkan oleh
PUSKESMAS KEBONAGUNG Kepala Puskesmas
No. Kode : Kebonagung
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Mulai Berlaku :
PUSKESMAS Halaman : dr. Siti Nur Hayati
KEBONAGUNG NIP 19710408 200604 2
002

Unit : Promosi Kesehatan di Poliklinik

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas poliklinik memberi salam
2 Apakah petugas poliklinik mempersilahkan duduk
3 Apakah petugas poliklinik menanyakan tentang penyakitnya
Apakah petugas poliklinik menjawab pertanyaan tentang keluhan
4
penyakit yang diderita pasien
5 Apakah petugas menerangkan tentang obat yang harus ditelan
6 Apakah petugas menguncapkan salam semoga lekas sembuh
JUMLAH

CR: .................................................... %.

Pelaksana / Auditor

(.......................................)
 PROMOSI KESEHATAN DI PELAYANAN Disahkan oleh
KIA DAN KB PUSKESMAS Kepala Puskesmas
KEBONAGUNG Kebonagung
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tanggal Mulai Berlaku : dr. Siti Nur Hayati
KEBONAGUNG Halaman : NIP 19710408 200604 2
002

Unit : Promosi Kesehatan di Pelayanan KIA & KB

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas memberi salam
Apakah petugas pelayanan KIA & KB meluangkan waktu untuk
2
menjawab pertanyaan tentang pelayanan yang diberikan
Apakah dipelayanan KIA & KB ada poster tentang penyakit
3
khususnya yang menyerang bayi dan balita
Apakah dipelayanan KIA & KB ada poster tentang pentingnya
4
memeriksakan kehamilan teratur
Apakah dipelayanan KIA & KB ada poster tentang pentingnya
5
tablet Fe bagi ibu hamil
Apakah dipelayanan KIA & KB ada poster tentang pentingnya
6
pemberian ASI Eklusif
Apakah dipelayanan KIA & KB ada poster tentang pentingnya
7
memantau tumbuh kembang balita
JUMLAH

CR: .................................................... %.

Pelaksana / Auditor

(.......................................)
 PROMOSI KESEHATAN DI RAWAT INAP Disahkan oleh
PUSKESMAS KEBONAGUNG Kepala Puskesmas
No. Kode : Kebonagung
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Mulai Berlaku :
PUSKESMAS Halaman : dr. Siti Nur Hayati
KEBONAGUNG NIP 19710408 200604 2
002

Unit : PROMOSI KESEHATAN DI RAWAT INAP

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB
Apakah petugas mendatangi pasien dan memberikan penyuluhan
1
di tempat tidur
Apakah petugas menggunakan alat peraga dalam memberikan
2
penyuluhan
Apakah di ruang rawat inap ada bahan bacaan tentang penyakit
3
dan proses penyembuhan
Apakah petugas memberikan penyuluhan berkelompok apabila
4
dalam ruang / bangsal terdapat 3 6 orang pasien
Apakah didinding ruang tunggu terdapat poster tentang
5
kesehatan
Apakah diruang tunggu ada selebaran / leaflet yang diambil
6
secara gratis
Apakah diruang rawat inap ada petugas agama untuk membantu
7
baca doa -doa
JUMLAH

CR: .................................................... %.

Pelaksana / Auditor

(.......................................)
 PROMOSI KESEHATAN DI HALAMAN Disahkan oleh
PUSKESMAS KEBONAGUNG Kepala Puskesmas
No. Kode : Kebonagung
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Mulai Berlaku :
PUSKESMAS Halaman : dr. Siti Nur Hayati
KEBONAGUNG NIP 19710408 200604 2
002

Unit : PROMOSI KESEHATAN DI LUAR GEDUNG

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Memberikan Penyuluhan di tiap posyandu
2 Penjaringan anak sekolah
3 Pendataan PHBS
4 Pendataan Kadarzi
5 Pendataan ASI eksklusif
6 Pembinaan PKPR
7 Pembinaan Kader posyandu
8 Pembinaan desa siaga aktif

CR: .................................................... %.

Pelaksana / Auditor

(.......................................)