JUDUL

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
No
Kegiatan Ya Tidak
.
1. Petugas pendaftaran melakukan 3S (senyum, sapa dan salam)
1. dalam memberikan pelayanan kepada pasien yang akan berobat √
ke Puskesmas.
2. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk mengambil
2. nomor antrian dan menyerahkan kartu berobat kepada petugas, √
dan kemudian dipersilahkan menunggu di ruang tunggu.
3. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai dengan nama dan
3. √
alamat pasien.
4. Petugas Pendaftaran menanyakan kepada pasien apakah pasien
4. tersebut sudah pernah berobat sebelumnya atau baru pertama kali √
berobat ke Puskesmas Panca
5. Petugas Pendaftaran menanyakan kartu identitas pasien (KTP
5. atau Kartu Keluarga serta jaminan kesehatan) yang akan √
digunakan ketika mendaftar sebagai pasien.
6. Petugas pendaftaran memeriksa nama faskes pada kartu
jamkesmas, KIS. Jika pasien tidak terdaftar pada faskes FKTP
6 Panca, maka petugas menjelaskan kepada pasien agar berobat √
ke FKTP yang terdaftar di kartu jaminan pasien dan pasien
mendaftar dengan membayar retribusi.
7. Petugas pendaftaran menanyakan kepada pasien tentang poli
7 yang akan dituju. Apabila pasien tidak mengetahui poli yang akan √
dituju, maka petugas menanyakan keluhan pasien.
8. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien sesuai dengan data
yang diterima (nama lengkap, alamat, dan tempat tanggal lahir
8 √
pasien) dan memasukkan data pasien tersebut ke dalam buku
register pasien.
9. Petugas pendaftaran meminta pasien umum (tanpa jaminan dan
atau berdomisili diluar wilayah kerja Puskesmas Panca)
9 √
membayar tarif rawat jalan sebesar Rp. 7.000,- (Tujuh ribu rupiah)
sesuai dengan Perda No 32 Tahun 2019.
10. Petugas pendaftaran menyerahkan karcis pasien ke bagian rekam
10 medis untuk disiapkan kartu/buku rekam medis pasien rawat jalan √
sesuai dengan nomor rekam medis.
11. Petugas rekam medis mencari buku Rekam Medis sesuai dengan
nomor yang ada di kartu berobat pasien. Hal tersebut bertujuan
11 √
untuk mengetahui riwayat pengobatan pasien selama berobat di
Puskesmas Panca.
12. Petugas rekam medis mencocokkan nomor rekam medis yang
12 tertera dikartu dengan yang ada pada buku/ kartu rekam medis √
menyatukan karcis pasien dengan kartu rekam medisnya.
13. Petugas rekam medis mengantarkan kartu rekam medis ke meja
13 pemeriksaan klinis awal dan menulis di aplikasi peminjaman √
rekam medis.
Rencana tindak lanjut:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

1/2
.........................................................................................................................................................

Petugas pelaksana program/kegiatan, Penilai/observer,

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP

1.1

2/2