Puskesmas Panca

SURAT PERNYATAAN KESEDIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya

Nama : ……………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………….
Nama Kelompok : ……………….
Jabatan : ……………….
Alamat : ……………….
Nomor HP : ……………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan Tim Dosen dan Mahasiswa
UBK untuk melaksanakan kegiatan pengabdian ke Masyarakat,

Nama Ketua Tim Dosen : Agus Mi’raj Darajat, S.Kep, Ners., M.Kes
Fakultas : Keperawatan

Nama Ketua Tim Mahasiswa : Raihan Syahida

Fakultas : Keperawatan

Dalam melaksanakan kegiatan penerapan Iptek ke masyarakat dengan judul :

“GENTING SENI (Gerakan Cegah Stunting Sejak Dini) di Wilayah Desa Nagrak, Majalaya”
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bandung, ……………. 2022

Yang membuat pernyataan

(………………………..)