CONTOH SPJ PROLANIS EDUKASI RISTI

1. Deskripsi Pelaksanaan Kegiatan Prolanis

DESKRIPSI KEGIATAN EDUKASI RISTI PROLANIS

KLINIK GEMPOL
Nama FKTP : Klinik Gempol
Nama Klub : Gempol HT
Hari/Tanggal : Selasa, 18 April 2017
Tempat : Klinik Gempol
Jumlah Peserta hadir : 25 orang
Nama Edukator : dr. Teguh R
Ceklist Tagihan Prolanis :

No Jenis Dokumen Ada Tidak Ada

Deskripsi pelaksanaan kegiatan yang terdiri dari
1 hari/tanggal, waktu, tempat, jumlah peserta yang hadir dan V
Narasumber kegiatan edukasi

2 Kuitansi tanda terima honor edukator bermaterai cukup V

Kuitansi pembelian snack peserta dengan tanda tangan dan

3 cap toko serta bermaterai V
cukup (Mencantumkan alamat dan nomor telepon toko snack)
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang merupakan hasil
4 V
pengentrian kegiatan kelompok pada aplikasi pcare
Foto-foto kegiatan edukasi yang diambil dari empat sisi
5 V
berbeda

Daftar hadir peserta yang terdiri dari nama, nomor kartu,

6 V
nomor telepon dan tanda tangan peserta
Karawang ,18 April 2017
Pimpinan Klinik Gempol
..

2. Kuitansi tanda terima honor edukator bermaterai cukup

 X
3. Kuitansi pembelian snack peserta dengan tanda tangan dan cap toko serta bermaterai
cukup (Mencantumkan alamat dan nomor telepon toko snack)

4. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang merupakan hasil pengentrian kegiatan kelompok pada
aplikasi pcare
5. Foto-foto kegiatan edukasi yang diambil dari empat sisi berbeda dengan gambar jelas
6. Daftar hadir peserta

Nama Klinik :.
Nama Klub :
Tanggal Pelayanan :.

No Nama Nomor Kartu Nomor telepon Tanda Tangan

dst