BAB 1

No Dokumen Kriteria Penanggungjawab

SK
1 SK.Ka Puskesmas ttg jenis Pelayanan yg disediakan 1.1.1;1.2.1 Kintamani V
2 SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator prioritas untuk monev kinerja 1.1.5 Susut 1

3 SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko baik dalam 1.2.5 Kintamani 2
pelaksanaan program maupun pelayanan di puskesmas SPO ttg
Pedoman
1 Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas 1.3 (Bab) Kintaman 3
Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan, Formulir yang
2 digunakan lm penyelenggaraan program dan penyelenggaraan 1.3 Tembuku 2

SPO
1 SPO Identifikasi kebutuhan masyarakat 1.1.2 Kintamani 4
SPO cara mendapatkan umpan balik, pembahasan, dan tindak lanjut thd umpan balik
2 masyarakat ttg mutu dan kepuasan 1.2.6 Bangli

4 SPO monitoring UKM dan UKP Puskesmas 1.1.5 Kintamani 1

5 SPO tentang monitoring, analisis thd monitoring, dan tindak lanjut monitoring 1.1.5 Tembuku 1
SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yg potensial terjadi
8 dalam penyelenggaraan pelayanan 1.2.5 susut 2

11 SPO koordinasi dan integrasi dalam pelaksanaan program 1.2.5 Kintamani VI

12 SPO penyelenggaraan program 1.2.5 Bangli utara
13 SPO penyelenggaraan pelayanan 1.2.5 Susut 1

14 SPO tertib administrasif 1.2.5 Kintamani V

SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media
16 komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik 1.2.6 Susut 1

17 SPO penilaian kinerja 1.3.1 Kintamani 2

Dokumen Pendukung Lainnya Kintaman 3
1 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster 1.1.1 Tembuku 2
2 Kerangka Acuan Survey 1.1.1 Kintamani 4
Bukt pelaksanaan survey, mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat,
3 hasil survey atau kegiatan lain untuk memperoleh informasi harapan masyarakat

4 RUK dan RPK Puskesmas 1.1.1; 1.1.4; 1.3.2 Bangli

 BAB 2

No Dokumen Kriteria
SK
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan penanggung jawab program
1 puskesmas 2.3.1

SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi

kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana
3 kegiatan yang baru 2.3.5
4 SK Kepala Puskesmas ttg visi,misi,dan tata nilai puskesmas 2.3.6
6 SK kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian wewenang 2.3.9
7 SK Kepala Puskesmas ttg komunikasi internal 2.3.12
8 SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko. 2.3.13
12 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 2.3.15;2.3.16
SK kepala puskesmas tttg ketersediaan data dan informasi di
14 puskesmas 2.3.17

15 SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab 2.3.17

SK Kepala Puskesmas ttg hak dan kewajiban sasaran program dan

16 pasien pengguna pelayanan puskesmas ,Brosur.leafleat,poster, ttg 2.4.1
SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban
17 pengguna 2.4.1
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam
18 pelaksanaan program pelayanan di puskesmas 2.4.2
19 SK Kepala puskesmas ttg penyelenggaraan kontrak pihak ke tiga, 2.5.1
20 SK penetapan Pengelola Kontrak Kerja 2.5.1
21 SK dan Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang 2.6.1
22 SK Penanggung jawab kebersihan puskesmas program kerja 2.6.1
PEDOMAN

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,rencana pengembangan

kompetensi ,kepala puskesmas,penanggung jawab program dan
1 pelaksana kegiatan 2.3.4

Pedoman Pengorganisasian Puskesmas : Persyaratan kompetensi

,kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana
2 kegiatan 2.3.6 dst

3 Panduan ( manual ) mutu puskesmas,pedoman pelayanan puskesmas, 2.3.11

4 pedoman /kerangka acuan penyelenggaraan program 2.3.11
Panduan pengelolaan keuangan,dokumen rencana anggaran,
7 dokumen pengelolaan keuangan 2.3.15;2.3.16
8 Panduan Pembukuan Anggaran 2.3.15

9 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan 2.1.4;2.1.5;2.6.1

10 panduan manajemen risiko. 2.3.13

Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayaan kesehatan

11 jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan 2.3.14
 SPO
1 SPO Komunikasi dan Koordinasi 2.3.1
2 SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 2.3.5
3 SPO ttg Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas 2.3.6

4 SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas, Bukti 2.3.6

SPO pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh penanggung

5 jawab program dlm pelaksanKintamani Vn tugas dan tangung jawab. 2.3.7
6 SPO penilaian kinerja bukti penilaian kinerja 2.3.7;2.3.9;2.3.15

7 SPO pencatatan dan pelaporan dokumen pencatatan dan pelaporan 2.3.7

SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
8 pelaksanaan program puskesmas 2.3.8
SPO komunikasi dengan sasaran program dan penyelenggaraan
9 program dan kegiatan puskesmas 2.3.8

SPO umpan balik ( pelaporan ) dari pelaksana kepada penanggung

10 jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja 2.3.9
11 SPO komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait 2.3.10
SPO Evaluasi peran pihak terkait.Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
12 tindak lanjut 2.3.10
13 SPO pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas 2.3.11
14 SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman 2.3.11
15 SPO Komunikasi internal 2.3.12
SPO ttg kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap
16 lingkungan 2.3.13
SPO Pengumpulan ,penyimpanan, dan retriving (pencairan kembali )
17 data 2.3.17
18 SPO analisis data 2.3.17
19 SPO pelaporan dan distribusi informasi 2.3.17
SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna 2.4.1
20 SPO monitoring kinerja pihak ke tiga. 2.5.2
DOKUMEN PENDUKUNG LAIN
1 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
2 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
3 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Kerangka acuan ;instrumen ttg penilaian akuntabilitas penanggung
4 jawab pelayanan dan program 2.3.9
5 Dokumentasi pelaksanaan Komunikasi internal
6 Bukti pendokumentaasian pelaksanaan kominikasi internal
7 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk
8 perbaikan kinerja
9 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
10 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
11 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
12 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
13 Dokumen kontrak ( MOU ) dengan pihak ke tiga
hak dan kewajiban sasaran program dan pasien /pengguna jasa
14 puskesmas
15 hasil monitoring DAN EVALUASI pihak ketiga
16 Daftar Inventaris
,Brosur.leafleat,poster, ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
17 pasien/pengguna jasa puskesmas
18 Hasil pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi risiko
bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
19 penyelenggaraan program dan pelayanan
20 Kerangka acuan program orientasi 2.3.5
21 Panduan Penyusunan Pedoman, Panduan, KAK dan SPO 2.3.11
 Penanggung Jawab

Kintamani 1

Tembuku 1
susut 2
Kintamani VI
Bangli utara
Kintamani V
Susut 1

Kintamani 2

Kintaman 3

Tembuku 2

Kintamani 4

Bangli
Kintamani 1
Tembuku 1
susut 2
Kintamani VI

Bangli utara

Kintamani V

Susut 1
Kintamani 2

Kintamani 3
Tembuku 2

Kintamani 4
Bangli

Kintamani 1
Tembuku 1

Kintamani VI

Bangli utara

Kintamani V
Susut 1

Kintamani 2

Kintaman 3

Tembuku 2

Kintamani 4
Bangli

Kintamani 1
Tembuku 1
susut 2
Kintamani VI

Bangli utara

Kintamani V
Susut 1
Kintamani 2
Kintaman 3
Tembuku 2

Kintamani 4
Bangli
Kintamani 1
 BAB 3
Dokumen Kriteria Penanggungjawab
SK
1 SK Penanggungjawab manajemen mutu 3.1.1 Tembuku 1
2 SK Kepala Puskesmas ttg Kebijakan mutu 3.1.1 susut 2
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator mutu dan
3 kinerja puskesmas , data hasil pengumpulan indikator mutu 3.1.6
dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik Kintamani VI
PEDOMAN
1 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas 3.1.1 Bangli utara
SPO
1 SPO pertemuan tinjauan manajemen . 3.1.2 Kintamani V
2 SPO audit internal .pembentukan tim audit internal.Pelatihan 3.1.4
tim audit internal. Susut 1
3 SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil 3.1.4
rekomendasi audit internal Kintamani 2
4 SPO untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja 3.1.5
puskesmas Kintaman 3
5 SPO tindakan korektif 3.1.6 Tembuku 2
6 SPO tindakan preventif 3.1.6 Kintamani 4
PROGRAM
2 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas 3.1.2 Bangli
3 Rencana kajibanding ( kerangka acuan kajibanding ) 3.1.7 Kintamani 1
4 Instrumen kajibanding 3.1.7 Tembuku 1
DOKUMEN PENUKUNG LAIN
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh
1 jajaran Puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja,
( pernyataan tertulis,foto)
2 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja notulen
manajemen
3 Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen,bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Notulen rapat atau catatan yg menunjukkan adanya
4 penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana
program perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan
5 Laporan kinerja, analisis data kinerja
6 Laporan hasi audit internal
7 Laporan tindak lanjut temuan audit internal
8 Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat
9 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
10
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tidak sesuai
11 Dokumen pelaksanaan kaji banding
12 Analisis hasil kaji banding
13 Rencana tindak lanjut kajibanding
14 Laporan tindak lanjut kajibanding
 BAB V
No Dokumen Kriteria Puskesmas