Kumpulan SK Bab 2

No JENIS SK BAB/EP
1 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggungjawab UKM dan Penanggung jawab 2.3.1.2
UKP

2 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala 2.3.5.1
Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
3 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 2.3.6.1
SK Kepala Puskesmas tentang kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang kepada
4 pelaksana kegiatan jika meninggalkan tugas 2.3.9.2

5 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. 2.3.12.1

6 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. 2.3.13.2
Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.

7 SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesmas dan 2.3.14.1
Penanggungjawab
SK Kepala Puskesmas/Panduan pentahapan pencapain kinerja UKM an UKP yang
8 ditetapkan oleh Kepala Puskesmas 2.3.14.3

9 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. 2.3.15.2

10 SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK 2.3.17.1

pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM dan pasien
11 pengguna pelayana Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran 2.4.1.1
kegiatan UKM, dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
12 SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna 2.4.1.3

13 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam (etika) pelaksanaan 2.4.2.1
program dan pelayanan di Puskesmas

14 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, SK Penetapan 2.5.1.1

Pengelola Kontrak Kerja
15 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang. 2.6.1.1
16 SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan 2.6.1.6
17 SK Penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan 2.6.1.8
TOTAL SK KEPALA PUSKESMAS 17
 Kumpulan SPO Bab 2
No JENIS SPO BAB
1 SPO tentang komunikasi dan koordinasi 2.3.1.2
2 SPO tentang prosedur mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan. 2.3.5.3
3 SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 2.3.6.2

4 SK Kepala Puskesmas tentang kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang 2.3.6.3

kepada pelaksana kegiatan jika meninggalkan tugas

5 SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai 2.3.6.4
Puskesmas

SPO ttg pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab UKM
6 dan Penanggung jawab UKP dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti- 2.3.7.1
bukti pelaksanaan pengarahan.
7 SPO Tentang penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja 2.3.7.2
8 SPO Ttg pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan. 2.3.7.4

9 SPO Ttg pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan 2.3.8.2

kegiatan Puskesmas baik UKM maupun UKP
SPO Ttg komunikasi dengan sasaran kegiatan uKM dan masyarakat ttg
10 penyelenggaraan kegiatan UKM 2.3.8.3

SPO Ttg instrumen penilaian akuntabilitas Penanggungjawab UKM dan

11 Penanggung jawab UKP. Bukti penilaian akuntabilitas Penanggung jawab UKM 2.3.9.1
dan Penanggung jawab UKP
SPO ttg kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang kepada pelaksana
12 kegiatan jika meninggalkan tugas 2.3.9.2

13 SPO Ttg umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggungjawab dan 2.3.9.3
kepada Kepala Puskesmas untuk perbaikan kinerja
14 SPO Ttg Pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak tekait 2.3.10.3

15 SPO Ttg evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak 2.3.10.4
lanjut
16 SPO-SPO Ttg pelaksanaan kegiatan UKM dan kegiatan UKP 2.3.11.3
17 SPO Ttg pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekam implementasi 2.3.11.4
18 Panduan/SPO Ttg penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP 2.3.11.5
19 SPO Ttg komunikasi internal. 2.3.12.2
20 SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan. 2.3.13.1
21 SPO tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesmas dan Penanggungjawab 2.3.14.1
22 SPO Ttg monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja 2.3.14.4
23 SPO Ttg audit penilaian kinerja pengelola keuangan. 2.3.15.5
24 SPO Ttg pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data 2.3.17.2
25 SPO Ttg analisis data 2.3.17.3
26 SPO Tentang pelaporan dan distribusi informasi 2.3.17.4
27 SPO Ttg tata cara memenuhi hak dan kewajiban pengguna (pasien) 2.4.1.3

28 SPO Ttg monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan 2.5.2.2
hasil monitoring kinerja pihak ketiga.
29 SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya 2.6.1.5
TOTAL SPO 29
 Dokumen Lain yang Dipersyaratkan Bab 2

No Jenis Dokumen Lain Bab/EP

1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas 2.1.1.1
2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas 2.1.1.2
3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 2.1.1.3
4 SK Kepala Puskesmas tentang kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang 2.1.1.4
kepada pelaksana kegiatan jika meninggalkan tugas
5 Denah Puskesmas 2.1.3.2
6 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
7 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
8 Bukti monitoring
9 Bukti tindak lanjut monitoring
10 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
11 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
12 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
13 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
14 Bukti tindak lanjut
15 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
16 Bukti izin peralatan
17 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas 2.2.1.1
18 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. 2.2.1.2
19 Uraian tugas Kepala Puskesmas
20 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas
21 Bukti analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja 2.2.2.1
22 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada 2.2.2.2

23 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan 2.2.2.4
kebutuhan, dan tindak lanjut
24 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
25 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan

26 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota

27 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM, Penanggung jawab UKP,

dan pelaksana kegiatan
28 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
29 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
30 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

31 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM dan Penanggung

jawab UKP, serta Pelaksana kegiatan

32 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana pengembangan kompetensi Kepala

Puskesmas, Penanggungjawab UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana kegiatan

33 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.

34 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan,
35 dsb)

36 Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai
mengikuti pelatihan. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
37 Stuktur organisasi UKM dan UKP 2.3.7.3

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM, Penanggung jawab UKP,

38 dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi 2.3.8.1
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

39 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak 2.3.10.1
terkait dalam penyelenggaran kegiatan UKM dan kegiatan UKP
40 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait 2.3.10.2
41 Panduan (manual) mutu Puskesmas 2.3.11.1
42 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan kegiatan UKM dan UKP 2.3.11.2
43 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal. 2.3.12.3
44 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal. 2.3.12.4
45 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal. 2.3.13.5

46 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan 2.3.13.3
pencegahannya.

47 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja 2.3.14.2

48 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja 2.3.14.5

49 Bukti peran serta penanggung jawab UKM dan penanggung jawab UKP dalam 2.3.15.1
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran dan monitoringnya
50 Panduan penggunaan anggaran. 2.3.15.4
51 Panduan pembukuan anggaran. 2.3.15.5
52 Hasil audit kinerja pengelola keuangan. 2.3.15.6

53 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses 2.3.16.3

pengelolaan keuangan.
54 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan. 2.3.16.4
55 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan. 2.3.16.5
56 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi. 2.3.17.5

57 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM, dan 2.4.1.2
pasien/pengguna jasa Puskesmas

58 Aturan main (etika) sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas (cek 2.4.2.2
kesesuaian aturan main)
59 Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga 2.5.1.2
60 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak. 2.5.2.1
61 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 2.5.2.3
62 Daftar inventaris 2.6.1.2
63 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan. 2.6.1.3
64 Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai dengan program kerja 2.6.1.4
65 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 2.6.1.10
TOTAL DOKUMEN 65
 Dokumen Eksternal Bab I

No Jenis Dokumen Bab/EP

1 Permenkes No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas 2.2.1.4

2 Permenkes No 81 tahun 2004 tentang Pedoman perencanaan 2.2.2.1

SDM Kesehatan
3 Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan 2.3.4.1
SK Kepala Puskesmas tentang kriteria dan mekanisme
4 pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan jika 2.3.15.3
meninggalkan tugas
5 Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan 2.3.16.3
Kabupaten/Kota.
6 Peraturan Presiden No 70/2012 2.5.1.2
7 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya. 2.6.1.5
TOTAL DOKUMEN 7
 Kerangka Acuan Bab VII

No Jenis Kerangka Acuan Bab/EP

1 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan

kegiatan orientasi

Kerangka acuan tentang instrumen tentang penilaian

2 akuntabilitas Penanggungjawab UKM dan Penanggung 2.3.9.1
jawab UKP. Bukti penilaian akuntabilitas Penanggung
jawab UKM dan Penanggung jawab UKP

TOTAL DOKUMEN 2