B C D

1
2

3 Kumpulan SK Bab I
4

5 No JENIS SK
BAB/EP

6 1 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, 1.1.1.1
poster
7 2 SK Kepala Puskesmas tentang cara menjalin komunikasi dengan masyarakat 1.1.1.3
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring dan bukti bukti pelaksanaan monitoring oleh
8 3 pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab program 1.1.5.1

9 4 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoing dan menilai 1.1.5.2
kinerja

10 5 SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat, lintas sektor, lintas 1.2.2.1
program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas. SPO penyampaian informasi

11 6 SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran program, pasien untuk 1.2.3.6
berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan pelaksana

12 7 SK Kepala Puskesmas tentang koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan 1.2.5.1
penyelenggaraan pelayanan

13 8 SK Kepala Puskesmas tentang dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan dlm 1.2.5.2
penyelenggaraan program dan pelayanan

SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program

14 9 dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan 1.2.5.6
konsisten

15 10 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program 1.2.5.10
maupun pelayanan di Puskesmas

16 11 SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja Puskesmas. Kebijakan ttg pemilihan 1.3.1.1
infikator kinerja. SPO penilaian kinerja
17 12 SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja 1.3.2.1
18 TOTAL SK KEPALA PUSKESMAS 12
 Kumpulan SPO Bab I
No JENIS SPO BAB
1 SPO tentang cara menjalin komunikasi dengan masyarakat 1.1.1.3

2 SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut 1.1.2.1
terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan
3 SPO ttg pengembangan pelayanan 1.1.3.1

4 SPO tentang monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan 1.1.5.1

Puskesmas dan Penanggungjawab program
5 SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring 1.1.5.2
6 SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring 1.1.5.3
SPO tentang koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
7 penyelenggaraan pelayanan 1.2.5.1

SPO tentang dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan serta pedoman

8 pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan. SPO, Formulir yang 1.2.5.2
digunakan dlm penyelenggaraan program dan pelayanan
SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial
terjadai dalam proses peneyelnggaraan pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut
9 thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan 1.2.5.4

SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan. Bukti

10 pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut 1.2.5.5

SPO tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan

11 pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai 1.2.5.6
kebutuhan dan konsisten

12 SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan Penanggungjawab dan dengan 1.2.5.8
kepala Puskesmas
13 SPO koordinasi dalam pelaksanaan program 1.2.5.9
14 SPO tentang penyelenggaran program 1.2.5.10
15 SPO tentang penyelenggaraan pelayanan 1.2.5.10

16 SPO tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat 1.2.5.10

proses pelayanan

17 SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media 1.2.6.1
komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
18 SPO penilaian kinerja SDM Puskesmas 1.3.1.5

19 SPO Kajibanding, rencana kajibanding dan instrumen kajibanding serta laporan 1.3.1.5
kajibanding
TOTAL SPO 19
 Dokumen Lain yang Dipersyaratkan Bab I

No Jenis Dokumen Lain Bab/EP

1 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster 1.1.1.2

2 RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan 1.1.1.4

informasi kebutuhan masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana
3 dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi 1.1.1.6
Puskesmas
4 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat 1.1.2.2
5 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat 1.1.2.3

6 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di 1.1.3.2

Puskesmas
7 Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai 1.1.3.3
dalam perbaikan mutu pelayanan
8 RUK Puskesmas 1.1.4.1
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana
9 dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi 1.1.4.3
Puskesmas
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana
10 lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas 1.1.4.5

11 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil 1.1.5.4

monitoring
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh
12 Puskesmas 1.2.1.1

Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada

13 masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor 1.2.2.2

Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses thd
14 Puskesmas 1.2.3.1

Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang

15 dibutuhkan 1.2.3.2

16 Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan 1.2.3.3

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
17 kemudahan akses 1.2.3.5

18 Jadual pelaksanaan kegiatan Puskesmas 1.2.4.1

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadual
19 1.2.4.3

20 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik 1.2.6.1
21 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik 1.2.6.3
22 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik 1.2.6.4

23 Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil penilaian 13.1.2
kinerja
24 Hasil analisis penilaian kinerja. 1.3.1.3
25 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja 1.3.1.4
26 RUK disusun berdasar penilaian kinerja 1.3.1.5
27 Hasil analisis periodik penilaian kinerja 1.3.2.3
 Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja
28 dan kajibanding. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis 1.3.2.5
kinerja dan pasca kajibanding
TOTAL DOKUMEN 28
 Dokumen Eksternal Bab I

No Jenis Dokumen Bab/EP

SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM
1 Kabupaten yang menjadi dasar penyusunan rencana lima 1.1.4.1
tahunan Puskesmas

2 Pedoman Perencanaan Puskesmas (Kementerian Kesehatan 1.1.4.2

Republik Indonesia)
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikatot-
3 indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di 1.1.5.2
Kabupaten/Kota
Pedoman Minilokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan
4 Republik Indonesia) 1.2.5.1

TOTAL DOKUMEN 4
KETERSEDIAAN KELENGKAPAN
 Kerangka Acuan Bab I

No Jenis Kerangka Acuan Bab/EP

Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau

mekanisme memperoleh informasi kebutuhan
1 masyarakat, hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk 1.1.1.4
memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat

Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan

2 menggunakan indikator dan standar yang jelas 1.3.2.3

TOTAL DOKUMEN 2