Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 1.1
Kriteria 1.1.1
1 1.1.1.a SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
2 1.1.1.b Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
3 1.1.1.c SK Kepala Puskesmas menjalin komunikasi dengan masyarakat
4 1.1.1.c SPO menjalin komunikasi dengan masyarakat
Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau mekanisme memperoleh informasi kebutuhan
5 1.1.1.d
masyarakat, hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat
6 1.1.1.e RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
7 1.1.1.f
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas
Kriteria 1.1.2
SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat
8 1.1.2.a
ttg mutu dan kepuasan
9 1.1.2.b Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
10 1.1.2.c Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
Kriteria 1.1.3
11 1.1.3.a SPO ttg pengembangan pelayanan
12 1.1.3.b Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di puskesmas
13 1.1.3.c Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan
Kriteria 1.1.4
14 1.1.4.a RUK Puskesmas
15 1.1.4.b RPK Puskesmas
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
16 1.1.4.c
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas
17 1.1.4.d RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
18 1.1.4.e RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Kriteria 1.1.5
SK Kepala Puskesmas monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan
19 1.1.5.a
penanggung jawab program
SPO monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab
20 1.1.5.a
program
21 1.1.5.b SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoing dan menilai kinerja
22 1.1.5.c SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
23 1.1.5.d Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
Standar 1.2
Kriteria 1.2.1
24 1.2.1.a Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas
Kriteria 1.2.2
SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg tujuan,
25 1.2.2.a
sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas.
26 1.2.2.a SPO penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
27 1.2.2.b
program, lintas sektor
Kriteria 1.2.3
28 1.2.3.a Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses thd puskesmas
29 1.2.3.b Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
30 1.2.3.c Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan
31 1.2.3.e Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran program, pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala
32 1.2.3.f
Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana
Kriteria 1.2.4
33 1.2.4.a Jadual pelaksanaan kegiatan puskesmas
34 1.2.4.c Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadual
kriteria 1.2.5
35 1.2.5.a SK Kepala Puskesmas koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
36 1.2.5.a SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
SK Kepala Puskesmas dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur
37 1.2.5.b
dan rekaman kegiatan.
SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman
38 1.2.5.b
kegiatan.
39 1.2.5.b SPO, Formulir yang digunakan dlm penyelenggaraan program dan pelayanan
SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
40 1.2.5.c. puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas
SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadai dalam proses
41 1.2.5.d peneyelnggaraan pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
 SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
42 1.2.5.e
dan tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
43 1.2.5.f
puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
SPO tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas. Hasil
44 1.2.5.f
evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
45 1.2.5.g Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
46 1.2.5.h SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan dengan kepala puskesmas
47 1.2.5.i SPO koordinasi dalam pelaksanaan program
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun
48 1.2.5.j
pelayanan di puskesmas
49 1.2.5.j SPO tentang penyelenggaran program,
50 1.2.5.j SPO tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan
Kriteria 1.2.6
SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
51 1.2.6.a
menyampaikan umpan balik
52 1.2.6.b Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
53 1.2.6.c Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
54 1.2.6.d Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
Standar 1.3
Kriteria 1.3.1
55 1.3.1.a SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja puskesmas. Kebijakan ttg pemilihan infikator kinerja.
56 1.3.1.a SPO penilaian kinerja
57 1.3.1.b Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil penilaian kinerja
58 1.3.1.c Hasil analisis penilaian kinerja.
59 1.3.1.d Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
60 1.3.1.e RUK disusun berdasar penilaian kinerja
Kriteria 1.3.2
61 1.3.2.a SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja
62 1.3.2.b Hasil analisis periodik penilaian kinerja
63 1.3.2.c Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan standar yang jelas
64 1.3.2.d SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana kajibanding, instrumen kajibanding, laporan kajibanding
Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan
65 1.3.2.e
perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding
 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 2.1
Kriteria 2.1.1
1 2.1.1.a Stuktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2 2.1.1.b SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab program puskesmas
3 2.1.1.c SPO komunikasi dan koordinasi
Kriteria 2.1.2
4 2.1.2.a Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
5 2.1.2.b Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
6 2.1.2.c Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Kriteria 2.1.3
7 2.1.3.a Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas
8 2.1.3.b Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Kriteria 2.1.4
9 2.1.4.a Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung
10 2.1.4.b
jawab program, dan pelaksana kegiatan
11 2.1.4.c Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
12 2.1.4.d Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yang update
13 2.1.4.e Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan.Bukti
14 2.1.4.f
evaluasi penerapan hasil pelatihan
Kriteria 2.1.5
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, penanggung
15 2.1.5.a
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
16 2.1.5.b Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
17 2.1.5.c SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Kriteria 2.1.6
18 2.1.6.a SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
19 2.1.6.b SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan
20 2.1.6.c
tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
21 2.1.6.d Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai puskesmas
Kriteria 2.1.7
SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas
22 2.1.7.a
dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
23 2.1.7.b SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
24 2.1.7.c Stuktur organisasi tiap program
25 2.1.7.d SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan
Kriteria 2.1.8
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
26 2.1.8.a untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

27 2.1.8.b SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas
28 2.1.8.c SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
Kriteria 2.1.9
Kerangka acuan, SPO, instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan penanggung jawab
29 2.1.9.a pelayanan.
30 2.1.9.b SK Kepala Puskesmas pendelegasian wewenang
31 2.1.9.b SPO pendelegasian wewenang
SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan pimpinan puskesmas
32 2.1.9.c
untuk perbaikan kinerja
Kriteria 2.1.10
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran
33 2.1.10.a program dan kegiatan puskesmas
34 2.1.10.b Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
35 2.1.10.c SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait
36 2.1.10.d SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
Kriteria 2.1.11
Panduan (manual) mutu puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
37 2.1.11.a Program
 38 2.1.11.b Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program puskesmas
39 2.1.11.c SPO pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
40 2.1.11.d SPO pengendalian dokumen
41 2.1.11.d SPO pengendalian rekaman
42 2.1.11.e Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO
Kriteria 2.1.12
43 2.1.12.a SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
44 2.1.12.b SPO komunikasi internal
45 2.1.12.c Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
46 2.1.12.d Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
47 2.1.12.e Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Kriteria 2.1.13
48 2.1.13.a SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan.
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
49 2.1.13.b
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko
50 2.1.13.c Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya
Kriteria 2.1.14
51 2.1.14.a SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesma dan penanggung jawab
52 2.1.14.a SPO tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesma dan penanggung jawab
53 2.1.14.b Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
54 2.1.14.c Panduan pentahapan pencapain kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
55 2.1.14.d SPO monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
56 2.1.14.e Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja
Kriteria 2.1.15
57 2.1.15.a SK Kepala Puskesmas dan panduan pengelolaan anggaran yang melibatkan penanggung jawab program dan pelaksana
58 2.1.15.b SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
59 2.1.15.c Panduan penggunaan anggaran
60 2.1.15.d Panduan pembukuan anggaran
61 2.1.15.e Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan
62 2.1.15.f Hasil audit kinerja pengelola keuangan
Kriteria 2.1.16
63 2.1.16.a SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
64 2.1.16.b SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
65 2.1.16.c Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan
66 2.1.16.d Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
67 2.1.16.e Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Kriteria 2.1.17
68 2.1.17.a SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di puskesmas.
69 2.1.17.a SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
70 2.1.17.b SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian kembali) data
71 2.1.17.c SPO analisis data
72 2.1.17.d SPO pelaporan dan distribusi informasi
73 2.1.17.e Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi
Standar 2.2
Kriteria 2.2.1
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayana puskesmas.
74 2.2.1.a
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa puskesmas
75 2.2.1.b Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa puskesmas
76 2.2.1.c SK Kepala Puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
77 2.2.1.c SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
Kriteria 2.2.2
78 2.2.2.a SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan pelayanan di puskesmas
79 2.2.2.b Aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas (cek kesesuaian aturan main)
Standar 2.3
Kriteria 2.3.1
80 2.3.1.a SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga,
81 2.3.1.a SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
 82 2.3.1.b Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga
83 2.3.1.b Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga
Kriteria 2.3.2
84 2.3.2.a Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
Kebijakan monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja
85 2.3.2.b
pihak ketiga
86 2.3.2.b SPO monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga
87 2.3.2.c Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Standar 2.4
Kriteria 2.4.1
88 2.4.1.a SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
89 2.4.1.b Daftar inventaris
90 2.4.1.c Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
91 2.4.1.e Kebijakan tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
92 2.4.1.e SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
93 2.4.1.f SK penanggung jawab kebersihan puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan
94 2.4.1.h SK penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan
95 2.4.1.j Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
 BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
No Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket
Standar 3.1
Kriteria 3.1.1
1 3.1.1.a SK wakil manajemen mutu
2 3.1.1.b Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu
3 3.1.1.c Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
4 3.1.1.d SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu
5 3.1.1.e
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)
Kriteria 3.1.2
6 3.1.2.a Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
7 3.1.2.b Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
8 3.1.2.c SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
9 3.1.2.d Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria 3.1.3
10 3.1.3.a Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu
11 3.1.3.b Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.
12 3.1.3.c
Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan
Kriteria 3.1.4
13 3.1.4.a Laporan kinerja, Analisis data kinerja
14 3.1.4.b SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal
15 3.1.4.c Laporan hasil audit internal
16 3.1.4.d Laporan tindak lanjut temuan audit internal
17 3.1.4.e SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal
Kriteria 3.1.5
18 3.1.5.a SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas
19 3.1.5.b Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
20 3.1.5.c Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Kriteria 3.1.6
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan
21 3.1.6.a
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik
22 3.1.6.c SPO tindakan korektif
23 3.1.6.d SPO tindakan preventif
24 3.1.6.e Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
Kriteria 3.1.7
25 3.1.7.a Rencana kajibanding (kerangka acuan kajibanding) ** tidak harus satu puskesmas
26 3.1.7.b Instrumen kajibanding
27 3.1.7.c Dokumen pelaksanaan kajibanding
28 3.1.7.d Analisis hasil kajibanding
29 3.1.7.e Rencana tindak lanjut kajibanding
30 3.1.7.f Laporan tindak lanjut kajibanding
31 3.1.7.g Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kajibanding
 BAB IV. Pogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
No Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 4.1
Kriteria 4.1.1
1 4.1.1.a SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap program
2 4.1.1.b Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran program
3 4.1.1.c Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana kegiatan program
4 4.1.1.d Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
5 4.1.1.e Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
6 4.1.1.f SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
7 4.1.1.g Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
Kriteria 4.1.2
8 4.1.2.a Kerangka acuan untuk memeroleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program
9 4.1.2.b Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
10 4.1.2.c
pembahasan
11 4.1.2.d Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
12 4.1.2.e Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Kriteria 4.1.3
13 4.1.3.a Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
14 4.1.3.b Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
15 4.1.3.c Bukti pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor
16 4.1.3.d Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
17 4.1.3.e Bukti pelaksanaan sosialisasi
Standar 4.2
Kriteria 4.2.1
18 4.2.1.a Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
19 4.2.1.b Data kepegawaian pelaksana program
20 4.2.1.c Bukti pelaksanaan sosialisasi
21 4.2.1.d Bukti pelaksanaan kegiatan program
22 4.2.1.e Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria 4.2.2
23 4.2.2.a SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
24 4.2.2.b SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
25 4.2.2.c SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
26 4.2.2.d SPO evaluasi, instrumen evaluasi, pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
27 4.2.2.e Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi
Kriteria 4.2.3
28 4.2.3.a Jadual pelaksanaan kegiatan program
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metoda dan tehnologi dalam pelaksanaan program, dan tindak
29 4.2.3.b
lanjutnya
30 4.2.3.c Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan program dg masyarakat
31 4.2.3.d Hasil evaluasi terhadap akses
32 4.2.3.e Bukti tindak lanjut.
SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan jadual (jika
33 4.2.3.f
memang terjadi perubahan jadual)
Kriteria 4.2.4
34 4.2.4.a SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat
35 4.2.4.b SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
36 4.2.4.c SPO monitoring, hasil monitoring
37 4.2.4.d SPO evaluasi, Hasil evaluasi
38 4.2.4.e Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Kriteria 4.2.5
39 4.2.5.a Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
40 4.2.5.b Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
41 4.2.5.c Rencana tindak lanjut
42 4.2.5.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut
43 4.2.5.e Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan hambatan
Kriteria 4.2.6
44 4.2.6.a Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran program
Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau
45 4.2.6.b
sasaran program
46 4.2.5.c Bukti analisis keluhan
47 4.2.5.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut
48 4.2.5.e SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan, Bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan
Standar 4.3
Kriteria 4.3.1
49 4.3.1.a Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian program
50 4.3.1.b Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
51 4.3.1.c Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program
52 4.3.1.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut
53 4.3.1.e Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
 BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 5.1
Kriteria 5.1.1
1 5.1.1.a SK persyaratan kompetensi penanggung jawab program
2 5.1.1.b SK penetapan penanggung jawab program
3 5.1.1.c Hasil analisis kompetensi terhadap penanggungjawab
4 5.1.1.d Rencana peningkatan kompetensi
Kriteria 5.1.2
5 5.1.2.a SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
6 5.1.2.b Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
7 5.1.2.c SPO pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
8 5.1.2.c Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
9 5.1.2.d Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi
Kriteria 5.1.3
10 5.1.3.a Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program
11 5.1.3.b Bukti pelaksanaan sosialisasi
12 5.1.3.c Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
Kriteria 5.1.4
13 5.1.4.a SPO pelaksanaan pembinaan
14 5.1.4.a Bukti pelaksanaan pembinaan
15 5.1.4.b Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan
16 5.1.4.c Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan pembinaan
17 5.1.4.d Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti sosialisasi
18 5.1.4.e SPO koordinasi lintas program dan lintas sektor
19 5.1.4.f Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
20 5.1.4.g SPO pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
21 5.1.4.g Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Kriteria 5.1.5
22 5.1.5.a Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program
23 5.1.5.b Hasil analisis risiko
24 5.1.5.c Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
25 5.1.5.d Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan
26 5.1.5.e Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
27 5.1.5.f Bukti pelaporan dan tindak lanjut
Kriteria 5.1.6
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi
28 5.1.6.a
peran serta masyarakat
29 5.1.6.b Rencana pemberdayaan masyarakat,
30 5.1.6.b kerangka acuan pemberdayaan masyarakat
31 5.1.6.b SPO pemberdayaan masyarakat
32 5.1.6.c SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
33 5.1.6.d SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
34 5.1.6.e Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
Standar 5.2
Kriteria 5.2.1
35 5.2.1.a RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
36 5.2.1.b RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap program
37 5.2.1.c RUK dan RPK
38 5.2.1.d Kerangka acuan program
39 5.2.1.e Jadual kegiatan program
Kriteria 5.2.2
40 5.2.2.a SPO dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat
41 5.2.2.b SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran
42 5.2.2.c Hasil analisis
43 5.2.2.d RPK Puskesmas
44 5.2.2.e Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
Kriteria 5.2.3
45 5.2.3.a Hasil monitoring
46 5.2.3.b SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring
47 5.2.3.c SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
48 5.2.3.d Hasil penyesuaian rencana
49 5.2.3.e SPO perubahan rencana kegiatan program
50 5.2.3.f Dokumentasi hasil monitoring
51 5.2.3.g Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Standar 5.3
Kriteria 5.3.1
52 5.3.1.a Dokumen uraian tugas penanggung jawab
53 5.3.1.b Dokumen uraian tugas pelaksana
54 5.3.1.c Isi dokumen uraian tugas
55 5.3.1.d Isi dokumen uraian tugas
56 5.3.1.e Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
57 5.3.1.f Bukti pendistribusian uraian tugas
58 5.3.1.g Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program
Kriteria 5.3.2
59 5.3.2.a Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
60 5.3.2.b Hasil monitoring
61 5.3.2.c Bukti tindak lanjut
Kriteria 5.3.3
62 5.3.3.a SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas
63 5.3.3.a SPO kajian ulang uraian tugas
64 5.3.3.b Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang
65 5.3.3.c Uraian tugas yang direvisi
66 5.3.3.d Ketetapan hasil revisi uraian tugas **dokumen tidak terkendali (revisi)
Standar 5.4
Kriteria 5.4.1
67 5.4.1.a Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
68 5.4.1.b Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
69 5.4.1.c Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
70 5.4.1.d Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
71 5.4.1.e Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
Kriteria 5.4.2
72 5.4.2.a SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,
73 5.4.2.a SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,
74 5.4.2.b Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
75 5.4.2.c Bukti pelaksanaan koordinasi
76 5.4.2.d Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Standar 5.5
Kriteria 5.5.1
77 5.5.1.a SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan program
78 5.5.1.a SPO pengelolaan dan pelaksanaan program
79 5.5.1.b Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SPO
80 5.5.1.c SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
81 5.5.1.d SPO dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program
Kriteria 5.5.2
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring
82 5.5.2.a
pengelolaan dan pelaksanaan program.
83 5.5.2.b SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring
84 5.5.2.c Hasil monitoring
85 5.5.2.d Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring
Kriterian 5.5.3
86 5.5.3.a SK evaluasi kinerja program
87 5.5.3.b SPO evaluasi kinerja program
88 5.5.3.d SPO evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi
 89 5.5.3.e Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi program
Standar 5.6
Kriteria 5.6.1
90 5.6.1.a SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
91 5.6.1.b Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
92 5.6.1.c Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Kriteria 5.6.2
93 5.6.2.a SPO pengarahan kepada pelaksana
94 5.6.2.b Bukti pelaksanaan kajian
95 5.6.2.c Bukti pelaksanaan tindak lanjut
96 5.6.2.d Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
97 5.6.2.e Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Kriteria 5.6.3
98 5.6.3.a Hasil penilaian kinerja
99 5.6.3.b Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja , bukti pelaksanaan pertemuan
100 5.6.3.b SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
101 5.6.3.c Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
Standar 5.7
Kriteria 5.7.1
102 5.7.1.a SK hak dan kewajiban sasaran program
103 6.7.1.b SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Kriteria 5.7.2
104 5.7.2.a SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program
105 5.7.2.d Bukti tindak lanjut
`
 Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 6.1
Kriteria 6.1.1
Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang
1 6.1.1.a
membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen)
2 6.1.1.b SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
3 6.1.1.c SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
4 6.1.1.e Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak lanjut
5 6.1.1.f Bukti-bukti inovasi program atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor
Kriteria 6.1.2
6 6.1.2.a Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
7 6.1.2.b Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
8 6.1.2.c Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program secara berkesinambungan
9 6.1.2.d Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
10 6.1.2.e Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Kriteria 6.1.3
11 6.1.3.a Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait
12 6.1.3.b Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
13 6.1.3.c Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
14 6.1.3.d Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Kriteria 6.1.4
Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
15 6.1.4.a
LSM, dan/atau sasaran program
16 6.1.4.b Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran program untuk memperoleh masukan
17 6.1.4.c Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program
18 6.1.4.d Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Kriteria 6.1.5
19 6.1.5.a SK Kepala Puskesmas pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
20 6.1.5.a SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
21 6.1.5.b Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program
22 6.1.5.c Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas program dan lintas sektor
Kriteria 6.1.6
23 6.1.6.a Rencana kajibanding pelaksanaan program
24 6.1.6.b Instrumen kajibanding
25 6.1.6.c Laporan pelaksanaan kajibanding
26 6.1.6.d Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil kajibanding
27 6.1.6.e Laporan pelaksanaan perbaikan
28 6.1.6.f Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
29 6.1.6.g Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
Kriteria 6.1.7
30 6.1.7.a Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
31 6.1.7.b Indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya
32 6.1.7.c Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja
33 6.1.7.d Kerangka acuan pelaksanaan program KIA
34 6.1.7.e Laporan pelaksanaan program KIA
35 6.1.7.f Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program KIA
Kriteria 6.1.8
36 6.1.8.a Rencana Pelaksanaan Program PONED di Puskesmas
37 6.1.8.b SK pelaksanaan PONED
38 6.1.8.b SPO pelaksanaan PONED
39 6.1.8.d Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PONED
Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan
40 6.1.8.e
kompetensi tim PONED dan evaluasinya
41 6.1.8.f SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan ke luar, ke fasilitas rujukan yang lebih mampu
42 6.1.8.g SPO penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas
43 6.1.8.h SPO rujukan ke rumahsakit PONEK
44 6.1.8.i Data rujukan ke rumah sakit PONEK
Kriteria 6.1.9
45 6.1.9.a Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
46 6.1.9.b SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim Penanggulanggan HIV/AIDS,
47 6.1.9.b SPO pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
48 6.1.9.c Tim Penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang jelas
49 6.1.9.d Program kerja tim, laporan kegiatan tim
50 6.1.9.e Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
Kriteria 6.1.10
51 6.1.10.a SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas
52 6.1.10.b Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas: rekam medis pasien TB, Laporan kegiatan
53 6.1.10.c SPO penangangan TB dengan strategi DOTS
54 6.1.10.d Laporan pelaksanaan strategi DOTS
55 6.1.10.e Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan tb dengan strategi DOTS
56 6.1.10.f Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
 Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 7.1
Kriteria 7.1.1
1 7.1.1.a SPO pendaftaran
2 7.1.1.b Bagan alur pendaftaran
3 7.1.1.c SPO pendaftaran
4 7.1.1.e SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
5 7.1.1.f Hasil survei dan tindak lanjut survei
6 7.1.1.g SPO identifikasi pasien
Kriteria 7.1.2
7 7.1.2.a Media informasi di tempat pendaftaran
8 7.1.2.b Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran
9 7.1.2.c SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
10 7.1.2.e Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
11 7.1.2.f MOU dengan tempat rujukan
Kriteria 7.1.3
12 7.1.3.a Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
13 7.1.3.c
penyampaian informasi
SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
14 7.1.3.c
penyampaian informasi
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola
15 7.1.3.d
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
16 7.1.3.e Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
17 7.1.3.f SPO pendaftaran
SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SPO rapat
18 7.1.3.g
antar unit kerja, SPO transfer pasien).
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
19 7.1.3.h
karyawan (misal melalui rapat)
Kriteria 7.1.4
20 7.1.4.a/b SPO alur pelayanan pasien
21 7.1.4.c Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan
MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
22 7.1.4.d
pelaksanaan rujukan
Kriteria 7.1.5
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan
lain dalam pelayanan. (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk
23 7.1.5.a mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan
petugas

SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi
24 7.1.5.a hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam
pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas
25 7.1.5.b Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
Standar 7.2
Kriteria 7.2.1
26 7.2.1.a SPO pengkajian awal klinis * BP umum & BP Gigi, cth : tindakan yg dilakukan dokter & perawat
27 7.2.1.b Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
28 7.2.1.c SPO pelayanan medis
29 7.2.1.c SPO asuhan keperawatan
30 7.2.1.d SPO pelayanan medis
Kriteria 7.2.2
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim
31 7.2.2.a pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis
pasien)
32 7.2.2.b SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
Kriteria 7.2.3
33 7.2.3.a SPO Triase * hijau, kuning, merah, hitam
34 7.2.3.b Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
 SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
35 7.2.3.c menerima rujukan)
Standar 7.3
Kriteria 7.3.1
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
36 7.3.1.a
*min P3K

37 7.3.1.b b

38 7.3.1.c SPO pendelegasian wewenang

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
39 7.3.1.d
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Kriteria 7.3.2
40 7.3.2.a Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
41 7.3.2.b SPO pemeliharaan peralatan ,
42 7.3.2.b SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,jadual pemeliharaan alat
43 7.3.2.c SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan
44 7.3.2.c SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi
Standar 7.4
Kriteria 7.4.1
45 7.4.1.a Kebijakan penyusunan rencana layanan medis.
46 7.4.1.a SPO penyusunan rencana layanan medis.
47 7.4.1.a SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
48 7.4.1.c SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis)
49 7.4.1.d Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
50 7.4.1.e Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria 7.4.2
51 7.4.2.a SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
52 7.4.2.a SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan
53 7.4.2.b SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
Kriteria 7.4.3
54 7.4.3.a/b/c SPO layanan terpadu
55 7.4.3.d SPO penyusunan layanan terpadu
56 7.4.3.e SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
57 7.4.3.f Rekam medis
58 7.4.3.g SPO pendidikan/penyuluhan pasien -> ditulis di status pasien
Kriteria 7.4.4
59 7.4.4.a SPO informed consent
60 7.4.4.b Form informed consent
61 7.4.4.c SPO informed consent
62 7.4.4.d Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
63 7.4.4.e SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
Standar 7.5
Kriteria 7.5.1
64 7.5.1.a/b/d SPO rujukan
65 7.5.1.b SPO persiapan pasien rujukan
Kriteria7.5.2
66 7.5.2.a/b SPO rujukan
67 7.5.2.c MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
Kriteria 7.5.3
68 7.5.3.a SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk
Kriteria 7.5.4
69 7.3.4.a SPO rujukan
70 7.3.4.b Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
Standar 7.6
Kriteria 7.6.1
71 7.6.1.a SPO pelayanan klinis
72 7.6.1.e/f/g/h Rekam medis
Kriteria 7.6.2
73 7.6.2.a Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
74 7.6.2.b Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
75 7.6.2.c Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
76 7.6.2.d MOU kerjasama
77 7.6.2.e Panduan, SPO kewaspadaan universal
Kriteria 7.6.3
78 7.6.3.a SK Kepala Puskesmas penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
79 7.6.3.a SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
80 7.6.3.b Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah
Kriteria 7.6.4
81 7.6.4.a Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
82 7.6.4.c Data hasil monitoring dan evaluasi
83 7.6.4.d Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
84 7.6.4.e Data tindak lanjut
Kriteria 7.6.5
85 7.6.5.a/b SPO identifikasi dan penanganan keluhan
86 7.6.5.c Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
87 7.6.5.d Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
Kriteria 7.6.6
88 7.6.6.a SK Kepala Puskesmas untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
89 7.6.6.a SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
90 7.6.6.b SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
91 7.6.6.b SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Kriteria 7.6.7
92 7.6.7.a SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan perawatan
93 7.6.7.a SOP tentang hak menolak atau tidak melanjutkan perawatan
Standar 7.7
Kriteria 7.7.1
94 7.7.1.a SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.
95 7.7.1.b SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
96 7.7.1.c SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
97 7.7.1.d SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
98 7.7.1.d SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Kriteria 7.7.2
99 7.7.2.a SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesmas.
100 7.7.2.a/b/c/e/g SPO tindakan pembedahan
101 7.7.2.d SPO informed consent
Standar 7.8
Kriteria 7.8.1
102 7.8.1.a SK pendidikan/penyuluhan pada pasien
103 7.8.1.a SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
104 7.8.1.b Panduan penyuluhan pada pasien
Standar 7.9
Kriteria 7.9.1
105 7.9.1.a/b/c SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
106 7.9.1.a SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar menu
107 7.9.1.a SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Kriteria 7.9.2
108 SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
109 SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
110 SPO distribusi makanan
Kriteria 7.9.3
111 7.9.3.a/b SPO asuhan gizi
Standar 7.10
Kriteria 7.10.1
112 7.10.1.a SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
113 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
114 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
115 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
116 SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Kriteria 7.10.2
117 7.10.2.a SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
118 7.10.2.a SPO rujukan
119 7.10.2.c SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria 7.10.3
120 7.10.3.a SPO tranportasi rujukan
121 7.10.3.b SPO rujukan
122 7.10.3.c SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
123 7.10.3.d SPO rujukan, form persetujuan rujukan
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 8.2 FARMASI
Kriteria 8.2.1
49 8.2.1.a SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat v
50 8.2.1.b SPO penyediaan dan penggunaan obat v
51 8.2.1.c SK Penanggung jawab pelayanan obat v
52 8.2.1.d SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat v
53 8.2.1.d SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat v
54 8.2.1.e SK tentang pelayanan obat 24 jam v
55 8.2.1.f Formularium obat ?
56 8.2.1.g SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut ?
57 8.2.1.h SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut ?
Kriteria 8.2.2
58 8.2.2.a SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep v
59 8.2.2.b SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat v
60 8.2.2.c SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan v
61 8.2.2.d SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat v ERROR
62 8.2.2.d SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat v
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
63 8.2.2.e v
stok/kendali
64 8.2.2.f Bukti pelaksanaan pengawasan
65 8.2.2.g SK peresepan psikotropika dan narkotika v
66 8.2.2.g SPO peresepan psikotropika dan narkotika v
67 8.2.2.h SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga v
68 8.2.2.h SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga v recek isi sop
69 8.2.2.i SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika v
Kriteria 8.2.3
70 8.2.3.a SPO penyimpanan obat v
71 8.2.3.c SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan v
72 8.2.3.d SPO pemberian informasi penggunaan obat sudah di Sop 8.2.3 c
73 8.2.3.e SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan sudah di Sop 8.2.3 c
74 8.2.3.f SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah sudah di Sop 8.2.3 c
75 8.2.3.g/h SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak v
76 8.2.3.g/h SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak v
Kriteria 8.2.4
77 8.2.4.a SPO pelaporan efek samping obat v
78 8.2.4.c SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, v Sudah di Sop 8.2.4 a
79 8.2.4.d SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD v tanggung
Kriteria 8.2.5
80 8.2.5.a SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC v blm selesai
81 8.2.5.b Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC v
82 8.2.5.c SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan v
83 8.2.5.d Laporan, dan bukti perbaikan v
Kriteria 8.2.6
84 8.2.6.a SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan v R
85 8.2.6.a SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan v R
86 8.2.6.b SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan v R
87 8.2.6.c SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut v R
Standar 8.3 RADIOLOGI
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 9.1
Kriteria 9.1.1
1 9.1.1.a SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan
2 9.1.1.b
ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian
3 9.1.1.c Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
4 9.1.1.d Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
5 9.1.1.e SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
6 9.1.1.f SK penanganan KTD, KPC, KNC.
7 9.1.1.f SPO penanganan KTD, KPC, KNC.
8 9.1.1.g Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
9 9.1.1.h
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
10 9.1.1.i Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
11 9.1.1.j Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Kriteria 9.1.2
12 9.1.2.a SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis.
SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan
13 9.1.2.a
evaluasi, dan tindak lanjut
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di puskesmas, bukti sosialisasi,
14 9.1.2.b
evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya
15 9.1.2.c SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
16 9.1.2.c SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
Kriteria 9.1.3
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
17 9.1.3.a
daya
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan,
18 9.1.3.b
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan
19 9.1.3.c
tindak lanjut
Standar 9.2
Kriteria 9.2.1
SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses
20 9.2.1.a
prioritas, bukti identfikasi proses prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
21 9.2.1.b
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
22 9.2.1.d
diperbaiki
23 9.2.1.e Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan
24 9.2.1.f Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
25 9.2.1.g Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Kriteria 9.2.2
26 9.2.2.a SK tentang standar layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar
27 9.2.2.a SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar
28 9.2.2.a SPO hasil monitoring dan tindak lanjut
29 9.2.2.b SK tentang penyusunan standar klinis mengacu pada acuan yang jelas
30 9.2.2.b SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas
31 9.2.2.c SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
32 9.2.2.d SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
33 9.2.2.e Dokumen SPO layanan klinis di puskesmas
Standar 9.3
Kriteria 9.3.1
34 9.3.1.a SK tentang indikator mutu layanan klinis
35 9.3.1.b SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
36 9.3.1.c penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
Bukti pengukuran sasaran klinis
keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
37 9.3.1.d
klinis
Kriteria 9.3.2
38 9.3.2.a Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
39 9.3.2.b Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
40 9.3.2.c
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Kriteria 9.3.3
41 9.3.3.a Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
42 9.3.3.b Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
43 9.3.3.c Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar 9.4
Kriteria 9.4.1
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
44 9.4.1.a
uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
45 9.4.1.b SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
46 9.4.1.c Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program
47 9.4.1.d
kerja, monitoring, dan evaluasi
Kriteria 9.4.2
48 9.4.2.a Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
49 9.4.2.b Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
50 9.4.2.d Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
51 9.4.2.e Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
52 9.4.2.f Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
53 9.4.2.g SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan
54 9.4.2.h
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.3
55 9.4.3.a Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
56 9.4.3.b Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
57 9.4.3.c Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
58 9.4.3.d Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.4
59 9.4.4.a SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
60 9.4.4.a SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
61 9.4.4.b
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
62 9.4.4.c Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
63 9.4.4.d
Kabupaten/Kota
STANDAR 8.1 PELAYANAN LABORATORIUM
KRETERIA 8.1.1
ADA TINDAK LANJUT
NO BAB DOKUMEN YG DI BUTUHKAN
YA TDK BATAS PENGUMPULANPENANGGUNG JAWAB
1 8.1.1a SK Jenei-jenis pem lab yg tersedia,SOP pemeriksaan lab,brosur layanan lab √
2 8.1.1b Pola ketenagaan,persaratan kompetensi,ketentuan jam buka pelayanan √

3 8.1.1C Persyaratan kompetensi analis/petugas lab √

4 8.1.1d Persyaratan kompetensi petugas yg melakukan interfensi hasil pem lab √

KRETERIA8.1.2

5 8.1.2a Kebijakan sop permintaan pemeriksaan,penerimaan,pengambilan specimen √

6 8.1.2b SOP pemeriksaan lab √

8.1.2c SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab,hsl pemantauan,tindah √

lanjut pemantauan

7 8.1.2d SOP penilaian ketepatan waktu,penyerahan.evaluasi,tindak lanjut hasil evaluasi √

8 8.1.2f SOP pemeriksaan lab yg berisiko tinggi √

9 8.1.2g SOP kesehatan & keselamatan kerja bagi petugas √

10 8.1.2h SOP penggunaan alat pelindung diri √

11 8.1.2h SOP pemantauan terhadaf penggunaan alat pelindung dri √

12 8.1.2i SOP pengelola bahan berbahaya & beracun √

13 8.1.2i SOP pengelola limbah hasil pemeriksaan lab √

14 8.1.2j SOP pengelolaan reagen √

15 8.1.2k SOP pengelolaan lambah hasil pemeriksaan lab √

KRETERI
8.1.3

16 8.1.3a SK Tentang waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab √

17 8.1.3a SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab utk pasien urgen √

18 8.1.3b SOP pemantaun waktu penyampaian hasil pem lab utk pasien urgen/gawat darurat, √

hasil pemeriksaan. √

19 8.1.3c Hasil pemantaun laporan hasil pemerisaan lab √

KRETERI
8.1.4
 20 8.1.4a SOP peleporan hasil pemeriksaan lab yg kritis,rekam medik √

21 8.1.4b SOP peleporan hasil pemeriksaan lab yg kritis,penetapan nilai ambang kritis √

untuk tiap tes √

22 8.1.4c SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis,rekam medik √

23 8.1.4e SOP monitoring,hasil,tindak lanjut monitoring,rapat mengenal monitoring √

pelaksanaan pelayanan lab √

KRETERIA 8.1.

24 8.1.5a SK tentang jenis regensia l & bahan lain yg hrs tersedia √

25 8.1.5b SK tentang menyatakan reagensia tdk (batas buffer stock) √

26 8.1.5c SOP penyimpanan & distribusi reagensia √

27 8.1.5d panduan tertulis utk evaluasi reagensia,bukti evaluasi & tindak lanjut √

28 8.1.5e SOP pelabelan √

KRETER8.1.6

29 8.1.6a SK rentang nilai yg menjadi rujukan hasil pem lab √

30 8.1.6b Form laporan hasil pemeriksaan lab √

31 8.1.6c Form laporan hasil pemeriksaan lab √

32 8.1.6d SOP evaluasi ttg rentang nilai,hasil evaluasi & tindak lanjut √

KRETER8.1.7

33 8.1.7a SK pengendalian mutu laboratorium √

34 8.1.7a SOP pengendalian mutu laboratorium √

35 8.1.7b SOP kalibrasi & validasi instrumen √

36 8.1.7c Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi √

37 8.1.7d SOP perbaikan ,bukti pelaksanaan perbaikan √

38 8.1.7f SOP rujukan laboratorium √

39 8.1.7g SOP PMI & PME √

40 8.1.7g SOP bukti pelaksanaan PMI & PME. √

KRETER8.1.8
41 8.1.8a Kerangka acuan programkeselamatan/keamanan lab,bukti pelaksanaan program √

42 8.1.8b Kerangka acuan programkeselamatan/keamanan lab&panduan program keselamatan √

43 8.1.8c SOP pelaporan program keselamatan & pelaporan insiden,bukti laporan √

44 8.1.8d SK tentang penanganan & pembuangan bahan berbahaya √

45 8.1.8d SOP tentang penanganan & pembuangan bahan berbahaya. √

46 8.1.8e SOP penerapan manajemen risiko lab,bukti pelaksanaan manjemen risiko,identifikasi √

risiko,& tindak lanjut risiko.

47 8.1.8f SOP orientasi prosedur & praktik keselamatan/keamanan kerja,bukti pelaksanaan √

program orientasi

48 8.1.8g SOP pelatihan & pendidikan utk prosedur baru/bahan berbahaya,peralatan baru,bukti √

pelaksanaan pendidikan & pelatihan. √

 BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
Standar 8.2 FARMASI ADA TINDAK LANJUT
Kriteria 8.2.1 YA TDK Batas pengumpulan Tanggung jawab

49 8.2.1.a SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat v 4/3/2016

50 8.2.1.b SPO penyediaan dan penggunaan obat √ 4/3/2016
51 8.2.1.c SK Penanggung jawab pelayanan obat √ 15-3-2016
52 8.2.1.d SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat √ 15-3-1016
53 8.2.1.d SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat v 4/3/2016
54 8.2.1.e SK tentang pelayanan obat 24 jam √ 15-3-1016
55 8.2.1.f Formularium obat
SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan
56 8.2.1.g √ 4/3/2016
tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
SPO evaluasi
57 8.2.1.h √ 4/3/2016
dan tindak lanjut
Kriteria 8.2.2
58 8.2.2.a SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep √ 15-3-2016
59 8.2.2.b SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat √ 15-3-2016
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan
60 8.2.2.c √
obat tetapi belum sesuai persyaratan
61 8.2.2.d SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat √
62 8.2.2.d SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat √
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan
63 8.2.2.e v 4/3/2016
FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
64 8.2.2.f Bukti pelaksanaan pengawasan √
65 8.2.2.g SK peresepan psikotropika dan narkotika √
66 8.2.2.g SPO peresepan psikotropika dan narkotika v 4/3/2016
67 8.2.2.h SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga √
68 8.2.2.h SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga v 4/3/2016
SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
69 8.2.2.i v 4/3/2016
narkotika
Kreteria 8.2.3
70 8.2.3.a SPO penyimpanan obat v 15-3-2006
71 8.2.3.c SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan v 15-3-2016
72 8.2.3.d SPO pemberian informasi penggunaan obat v sudah di SPO 8.2.3 c
SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak
73 8.2.3.e √ sudah di SPO 8.2.3 c
diharapkan
74 8.2.3.f SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah √ sudah di SPO 8.2.3 c
75 8.2.3.g/h SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak √
76 8.2.3.g/h SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak v
Kriteria 8.2.4
77 8.2.4.a SPO pelaporan efek samping obat √
78 8.2.4.c SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, √ √ Sudah di SPO 8.2.SK Belum
79 8.2.4.d SPO tindak lanjut efek samping obat dan KTD √ √ SK Belum
Kriteria 8.2.5
80 8.2.5.a SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC √
81 8.2.5.b Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC √
82 8.2.5.c SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan √
83 8.2.5.d Laporan, dan bukti perbaikan √
Kriteria 8.2.6
SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi
84 8.2.6.a √
di unitpenyediaan
SPO pelayananobat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di
85 8.2.6.a v 15-3-2016
unit pelayanan
86 8.2.6.b SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan v 15-3-2016
SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan
87 8.2.6.c v 15-3-2016
tindak lanjut
KRETERIA8.3.1s/d Pelayanan radiodiagnostik
8.3.8 BONUS
KRETERIA8.4.1 s/d
8.4.4 REKAM MEDIK
KRETERIA8.5.1s/d
8.5.1.6 KESLING
KRETERIA8.5.2s/d
8.5.2d Farmasi,kesling
KRETERIA8.5.3.1s/d
8.5.3.4 keamanan lingkungan
KRETERIA 8.6.1.1 SK memisahkan alat yg bersih & yg kotor √
1.1 SOP memisahkan alat √
1.2 SOP sterilisasi √
1.3 SOP pemantauan berkala pelaksaan prosedur pemeliharaan &sterilisasai instr √
1.4 SOP bantuan peralatan √
KRETERIA8.6.2.1 Daftar inv pkm di inventaris peralatan klinis di PKM √
6.2.2 SK penanggung jawab pengelola peralatan & kalibrasi √
6.2.3 SOP kontrol peralatan testing &perawatan secara rutin √
6.2.4 Dokumen hasil pemantauan √
6.2.5 SOP penggantian & perbaikan alat yg rusak √
KRETERIA.7.1.1 s/d
7.1.4 Adminitrasi
KRETERIA 8.7.2.1 SOP penilaian kinerja petigaspemberi pelelayanan klinis √
8.7.2.2 Bukti analisis,bukti tindak lanjut √
8.7.2.3 SK tenteng keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dl peningkatan mutu klinis √
KRETERIA 8.7.3.
8.7.3.1 Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan & petihan √
8.7.3.2 Bentuk-bentuk dukungan manajemen √
8.7.3.3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan & pelatihan,bukti pelaksanaan evaluas √
KRETERIA 8.7.4
8.7.4.1 Uraian tugas petugas pelayanan klinis & kewenangan klinis √
8.7.4.2 SK tentang pemberi kewenangan jika tdk tersedia tenaga kesehatan yg memenu √
8.7.4.3 Penilaian tim akreditasi
8.7.4.4. SOP evaluasi terhadap uraian tugas & pemberi kewenangan pd pemberi pelay √