no ep sk

1.1.1.a SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan

1.1.1.b

SK Kepala Puskesmas menjalin komunikasi

1.1.1.c
dengan masyarakat
1.1.1.c

1.1.1.d

1.1.1.e

1.1.1.f

1.1.2.a

1.1.2.b

1.1.2.c

1.1.3.a

1.1.3.b

1.1.3.c

1.1.4.a
1.1.4.b
1.1.4.c

1.1.4.d

1.1.4.e

1.1.5.a SK Kepala Puskesmas monitoring

1.1.5.a

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

1.1.5.b indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
kinerja

1.1.5.c

1.1.5.d

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan

1.2.1.a
yang disediakan oleh puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang pemberian

informasi kepada masyarakat, lintas sektor,
1.2.2.a
lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas.

1.2.2.a

1.2.2.b
1.2.3.a

1.2.3.b

1.2.3.c

1.2.3.e

SK Kepala Puskesmas tentang akses

masyarakat, sasaran program, pasien untuk
1.2.3.f
berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana

1.2.4.a

1.2.4.c

SK Kepala Puskesmas koordinasi dan integrasi

1.2.5.a penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan

1.2.5.a

SK Kepala Puskesmas dokumentasi prosedur

1.2.5.b
dan pencatatan kegiatan .

1.2.5.b

1.2.5.b

1.2.5.c.

1.2.5.d
1.2.5.e

SK Kepala Puskesmas tentang pemberian

1.2.5.f informasi kepada masyarakat kegiatan program
dan pelayanan puskesmas.

1.2.5.f

1.2.5.g

1.2.5.h

1.2.5.i

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan

1.2.5.j manajemen risiko baik dalam pelaksanaan
program maupun pelayanan di puskesmas

1.2.6.a

1.2.6.b

1.2.6.c

1.2.6.d

SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja

1.3.1.a puskesmas. Kebijakan ttg pemilihan infikator
kinerja.

1.3.1.a

1.3.1.b

1.3.1.c
1.3.1.d

1.3.1.e
 SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan
1.3.2.a
data kinerja

1.3.2.b

1.3.2.c

1.3.2.d

1.3.2.e
 sop kak

SPO menjalin komunikasi dengan masyarakat

Kerangka acuan survey,

SPO tentang cara mendapatkan umpan balik,

SPO ttg pengembangan pelayanan

SPO monitoring

SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak

lanjut monitoring

SPO penyampaian informasi

 SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program
dan penyelenggaraan pelayanan

SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan

SPO, Formulir yang digunakan dlm penyelenggaraan

program dan pelayanan

SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah

spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas.

SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-

masalah yang potensial terjadai dalam proses
peneyelnggaraan pelayanan.
SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan.

SPO tentang pemberian informasi kepada masyarakat

kegiatan program dan pelayanan puskesmas

SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan

penanggung jawab dan dengan kepala puskesmas

SPO koordinasi dalam pelaksanaan program

SPO tentang penyelenggaran program, SPO tentang tertib

administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan

SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna

pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik

SPO penilaian kinerja

SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana kajibanding,
instrumen kajibanding, laporan kajibanding
pedoman rekam /bukti

Brosur, flyer, papan pemberitahuan,

poster

bukti pelaksanaan survey atau

mekanisme memperoleh informasi
kebutuhan masyarakat, hasil-hasil
survey, hasil kegiatan lain untuk
memperoleh informaasi kebutuhan
dari masyarakat

RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm

penyusunan mempertimbangkan
informasi kebutuhan masyarakat

Notulen rapat penyusunan perencanaan

puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
puskesmas

pembahasan dan tindak lanjut

terhadap umpan balik masyarakat
ttg mutu dan kepuasan
Hasil identifikasi dan analisis umpan
balik masyarakat

Dokumen bukti respons terhadap umpan

balik masyarakat

Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan

program maupun pelayanan di
puskesmas

Perencanaan upaya perbaikan,

pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan

RUK Puskesmas
RPK Puskesmas
Notulen rapat penyusunan perencanaan
puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
puskesmas

RUK dan RPK Puskesmas merupakan

rencana terintegrasi

RUK dan RPK Puskesmas merupakan

rencana terintegrasi, dan rencana lima
tahunan pencapaian SPM Puskesmas

Bukti-bukti pelaksanaan monitoring

oleh pimpinan puskesmas dan
penanggung jawab program

Bukti-bukti pelaksanaan monitoring

oleh pimpinan puskesmas dan
penanggung jawab program

analisis thd hasil monitoring, dan tindak

lanjut monitoring
Revisi rencana, program kegiatan,
pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring

Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap

penyampain informasi kepada
masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sektor
 Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang
melayani program, dan akses thd
puskesmas

Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk

memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses

Jadual pelaksanaan kegiatan puskesmas

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan apakah sesuai dengan jadual

Pedoman pendokumentasian prosedur

dan rekaman kegiatan.

Pedoman pendokumentasian prosedur

dan rekaman kegiatan.

Hasil kajian terhadap masalah-masalah

spesifik dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan di puskesmas

Hasil kajian dan tindak lanjut thd

masalah-masalah yang potensial terjadi
dalam penyelenggaran pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
dan tindak lanjut

Hasil evaluasi pemberian informasi

apakah sesuai kebutuhan dan konsisten

Hasil evaluasi pemberian informasi

apakah sesuai kebutuhan dan konsisten

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam

pelaksanaan program dan pelayanan
puskesmas

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut

keluhan dan umpan balik

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan

umpan balik
Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik

Rencana penilaian kinerja, instrumen

penilaian kinerja, dan hasil penilaian
kinerja
Hasil analisis penilaian kinerja.
Tindak lanjut penilaian kinerja untuk
perbaikan kinerja

RUK disusun berdasar penilaian kinerja

 Hasil analisis periodik penilaian kinerja

Pedoman/kerangka acuan penilaian

kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yang jelas

Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja

berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan
kajibanding. Bukti pelaksanaan
perbaikan kinerja pasca analisis kinerja
dan pasca kajibanding
no ep sk

Stuktur organisasi puskesmas yang ditetapkan

2.1.1.a
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

2.1.1.b
penanggung jawab program puskesmas

2.1.1.c

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung

2.1.2.a
jawab program dan pelaksana kegiatan

Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung

2.1.2.b
jawab program dan pelaksana kegiatan

2.1.2.c

2.1.3.a

2.1.3.b

2.1.4.a

2.1.4.b

2.1.4.c

2.1.4.d

2.1.4.e
 Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil
2.1.4.f pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti
pelatihan.

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala
2.1.5.a
Puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru

2.1.5.b

2.1.5.c

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan

2.1.6.a
dan tata nilai puskesmas

2.1.6.b

2.1.6.c

Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja apakah

2.1.6.d sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai
puskesmas

2.1.7.a

2.1.7.b
2.1.7.c

2.1.7.d

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan
2.1.8.a tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
2.1.8.b

2.1.8.c

Kerangka acuan, SPO, instrumen tentang penilaian

2.1.9.a akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan.

2.1.9.b SK Kepala Puskesmas pendelegasian wewenang

2.1.9.b

2.1.9.c

2.1.10.a

2.1.10.b Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait

2.1.10.c

2.1.10.d

2.1.11.a

2.1.11.b

2.1.11.c
2.1.11.d
2.1.11.d

2.1.11.e
 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
2.1.12.a
internal
2.1.12.b
2.1.12.c

2.1.12.d

2.1.12.e

2.1.13.a

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan

2.1.13.b
manajemen risiko.

2.1.13.c

SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja

2.1.14.a
oleh kepala puskesma dan penanggung jawab

2.1.14.a

2.1.14.b

2.1.14.c

2.1.14.d

2.1.14.e

SK Kepala Puskesmas dan panduan pengelolaan

2.1.15.a anggaran yang melibatkan penanggung jawab
program dan pelaksana
 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
2.1.15.b
pengelola keuangan

2.1.15.c

2.1.15.d

Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja

2.1.15.e
pengelola keuangan

2.1.15.f

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

2.1.16.a
pengelola keuangan
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
2.1.16.b
pengelola keuangan

2.1.16.c

2.1.16.d

2.1.16.e

SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan

2.1.17.a
data dan informasi di puskesmas.

SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan

2.1.17.a
tanggung jawab

2.1.17.b
2.1.17.c
2.1.17.d

2.1.17.e

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

2.2.1.a kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayana puskesmas.

2.2.1.b
 SK Kepala Puskesmas untuk memenuhi hak dan
2.2.1.c
kewajiban pengguna

2.2.1.c

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang

2.2.2.a aturan main dalam pelaksanaan program dan
pelayanan di puskesmas

Aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai

2.2.2.b dan tujuan puskesmas (cek kesesuaian aturan
main)

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

2.3.1.a
kontrak pihak ketiga,

2.3.1.a SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

2.3.1.b

2.3.1.b

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada

2.3.2.a
dokumen kontrak

Kebijakan monitoring kinerja pihak ketiga.

2.3.2.b Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga

2.3.2.b

2.3.2.c

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

2.4.1.a
pengelola barang
2.4.1.b

2.4.1.c

Kebijakan tentang penyimpanan barang

2.4.1.e
termasuk bahan berbahaya

2.4.1.e
 SK penanggung jawab kebersihan puskesmas.
2.4.1.f
Program kerja kebersihan lingkungan

SK penanggung jawab kendaraan Program kerja

2.4.1.h
perawatan kendaraan

2.4.1.j
 sop kak

SPO komunikasi dan koordinasi

 Kerangka acuan program
orientasi, bukti
pelaksanaan kegiatan
orientasi

SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai

puskesmas

SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh

Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.

SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja

SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan

pelaporan
SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
maupun pelaksanaan program puskesmas

SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg

penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas

SPO pendelegasian wewenang

SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
penanggung jawab program dan pimpinan puskesmas
untuk perbaikan kinerja

SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait

SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran

pihak terkait dan tindak lanjut

SPO pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas

SPO pengendalian dokumen
SPO pengendalian rekaman
SPO komunikasi internal

SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas

terhadap lingkungan.

SPO tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesma dan

penanggung jawab

SPO monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring

kinerja
SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian
kembali) data
SPO analisis data
SPO pelaporan dan distribusi informasi
SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna

SPO monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan

evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga

SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan

berbahaya
pedoman rekam /bukti

Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Bukti evaluasi terhadap struktur

organisasi puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur
organisasi

Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,

Rencana pengembangan kompetensi
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,

Kelengkapan file kepegawaian untuk

semua pegawai di puskesmas yang
update

Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan

Stuktur organisasi tiap program

 Hasil lokakarya mini lintas program dan
lintas sektor tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan puskesmas

Panduan (manual) mutu puskesmas,

Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program

Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan program puskesmas

Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan SPO
 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
internal

Bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal

Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal

Panduan manajemen risiko. Hasil

pelaksanaan manajemen risiko :
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan dan pencegahannya

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut

penilaian dalam bentuk perbaikan
kinerja

Panduan pentahapan pencapain

kinerja yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

monitoring kinerja
Panduan penggunaan anggaran

Panduan pembukuan anggaran

Hasil audit kinerja pengelola keuangan

Panduan pengelolaan keuangan,

dokumen rencana anggaran, dokumen
proses pengelolaan keuangan

Dokumen laporan dan pertanggung

jawaban keuangan

Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut

audit keuangan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaann data dan informasi

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa puskesmas

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa puskesmas
Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak
ketiga
Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak
ketiga

Bukti tindak lanjut hasil monitoring

Daftar inventaris

Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program pemeliharaan
Dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris
 ep sk sop
3.1.1.a SK wakil manajemen mutu

Uraian tugas,wewenang dan

3.1.1.b tanggung jawab wakil
manajemen mutu

3.1.1.c

SK Kepala Puskesmas tentang

3.1.1.d
Kebijakan mutu

3.1.1.e

3.1.2.a

3.1.2.b

SPO pertemuan tinjauan manajemen.

3.1.2.c
Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi

3.1.2.d

Uraian tugas,wewenang dan

3.1.3.a tanggung jawab wakil
manajemen mutu

3.1.3.b

3.1.3.c

3.1.4.a

SPO audit internal. Pembentukan tim

3.1.4.b audit internal. Pelatihan tim audit internal.
Program kerja audit internal

3.1.4.c
3.1.4.d
SPO rujukan jika tidak dapat
3.1.4.e menyelesaikan masalah hasil rekomendasi
audit internal
 SPO untuk mendapatkan asupan
3.1.5.a
pengguna tentang kinerja puskesmas

3.1.5.b
3.1.5.c

SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan indikator mutu dan
kinerja Puskesmas, data hasil
3.1.6.a
pengumpulan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara
periodik

3.1.6.c SPO tindakan korektif

3.1.6.d SPO tindakan preventif
3.1.6.e

3.1.7.a

3.1.7.b
3.1.7.c
3.1.7.d
3.1.7.e
3.1.7.f
3.1.7.g
kak pedoman

Pedoman peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas
Rencana kajibanding (kerangka
acuan kajibanding) ** tidak harus
satu puskesmas
 rekam /bukti

Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama

seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan tertulis, foto)

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,

notulen tinjauan manajemen

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan

manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya

penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana
program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan

Laporan kinerja, Analisis data kinerja

Laporan hasil audit internal

Laporan tindak lanjut temuan audit internal
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak

sesuai

Instrumen kajibanding
Dokumen pelaksanaan kajibanding
Analisis hasil kajibanding
Rencana tindak lanjut kajibanding
Laporan tindak lanjut kajibanding
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
kegiatan kajibanding
 ep sk sop
SPO identifikasi kebutuhan dan
4.1.1.a harapan masyarakat/sasaran program
terhadap program

4.1.1.b

4.1.1.c

4.1.1.d

4.1.1.e

SPO koordinasi dan komunikasi lintas

4.1.1.f
program dan lintas sektor

4.1.1.g

4.1.2.a

4.1.2.b

4.1.2.c SPO pembahasan umpan balik,

4.1.2.d
4.1.2.e
4.1.3.a
4.1.3.b

4.1.3.c

4.1.3.d
4.1.3.e
4.2.1.a
4.2.1.b
4.2.1.c
4.2.1.d
4.2.1.e
4.2.2.a SPO penyampaian informasi,
4.2.2.b SPO penyampaian informasi,
4.2.2.c SPO penyampaian informasi,

SPO evaluasi, instrumen evaluasi,

4.2.2.d
pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi

4.2.2.e
4.2.3.a

4.2.3.b

4.2.3.c
4.2.3.d
4.2.3.e

SPO pengaturan jadual perubahan

waktu dan tempat pelaksanaan
4.2.3.f kegiatan, dokumen perubahan jadual
(jika memang terjadi perubahan
jadual)

SPO untuk menyepakati bersama tentang

4.2.4.a cara dan waktu pelaksanaan kegiatan
dengan sasaran program atau masyarakat

SPO kesepakatan cara dan waktu

4.2.4.b pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor

4.2.4.c SPO monitoring, hasil monitoring

4.2.4.d SPO evaluasi, Hasil evaluasi
4.2.4.e
4.2.5.a

4.2.5.b
4.2.5.c
4.2.5.d
4.2.5.e
 Surat Keputusan ttg media
komunikasi yang digunakan
4.2.6.a untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
program

Surat Keputusan ttg media

komunikasi yang
digunakan untuk umpan
4.2.6.b
balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran
program

4.2.5.c
4.2.5.d

SPO penanganan keluhan dan umpan

4.2.5.e balik keluhan, Bukti pelaksanaan umpan
balik dan tindak lanjut keluhan

Ketetapan Kepala
Puskesmas tentang
4.3.1.a
indikator dan target
pencapaian program

4.3.1.b

4.3.1.c
4.3.1.d
4.3.1.e
 kak pedoman

Kerangka acuan, metoda,

instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran program

Kerangka acuan untuk

memeroleh umpan balik (asupan)
pelaksanaan program
 rekam /bukti

Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana

kegiatan program

Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran

Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil identifikasi umpan balik
dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak
lanjut pembahasan
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
Bukti pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas sektor

Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut thd hasil

evaluasi
Bukti pelaksanaan sosialisasi
Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
Data kepegawaian pelaksana program
Bukti pelaksanaan sosialisasi
Bukti pelaksanaan kegiatan program
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi

Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi

Jadual pelaksanaan kegiatan program

Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metoda dan

tehnologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya

Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan

kegiatan program dg masyarakat
Hasil evaluasi terhadap akses
Bukti tindak lanjut.

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
program
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak
lanjut
Rencana tindak lanjut
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan hambatan
Bukti analisis keluhan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan

Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program

Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut