Standar 1.

1 ANALISA KEBUTUHAN MASYARAKAT &

PERENCANAAN PUSKESMAS

Kriteria 1.1.1
1.1.1.1 SK Jenis pelayanan yang disediakan
1.1.1.2 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
1.1.1.3 SK Menjalin komunikasi dengan masyarakat
SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat
Rekam kegiatan menjalin komunikasi
1.1.1.4 Kerangka Acuan survey. Bukti pelaksanaan survey.
Hasil survey/kegiatan lain untuk memperoleh informasi
kebutuhan masyarakat
1.1.1.5 RUK dan RPK Puskesmas yang dlm penyusunan
mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat
1.1.1.6 Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas:
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas

Kriteria 1.1.2
1.1.2.1 SOP Cara mendapatkan umpan balik masyarakat
tentang mutu&kepuasan pelayanan.
Pembahasan&tindak lanjut terhadap umpan balik
1.1.2.2
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
1.1.2.3 Dokumen bukti respon terhadap umpan balik
masyarakat
Kriteria 1.1.3
1.1.3.1 Hasil identifikasi peluang perbaikan/pengembangan
dan tindak lanjutnya. SOP pengembangan pelayanan
1.1.3.2 Bukti inovasi dalam perbaikan program maupun
pelayanan di puskesmas
1.1.3.3 Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan&hasil yang
dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan
Kriteria 1.1.4
1.1.4.1 RUK Puskesmas
1.1.4.2 RPK Puskesmas
1.1.4.3 Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas:
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas

1.1.4.4 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana

terintegrasi
1.1.4.5 Rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Kriteria 1.1.5
1.1.5.1 SK Monitoring. Bukti pelaksanaan monitoring
SOP Monitoring. Bukti pelaksanaan monitoring
1.1.5.2 SK Penetapan indikator prioritas untuk monitoing dan
menilai kinerja
SK Kadinkes Kota tentang Indikator Prioritas dalam
pelayanan kesehatan di Kota
1.1.5.3 SOP Monitoring, analisis hasil monitoring, dan tindak
lanjut monitoring
1.1.5.4 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan
program berdasar hasil monitoring
Standar 1.2 AKSES DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Kriteria 1.2.1
1.2.1.1 SK Jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas
Kriteria 1.2.2
1.2.2.1 SK Pemberian informasi lintas sektor, lintas program
tentang tujuan,sasaran,tupoksi&kegiatan puskesmas
 SOP Penyampaian informasi. Rekam bukti pemberian
informasi
1.2.2.2 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain
informasi

Kriteria 1.2.3
1.2.3.1 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang
melayani program, dan akses terhadap puskesmas
1.2.3.2 Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan
1.2.3.3 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
1.2.3.5 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
untuk memfasilitasi kemudahan akses
1.2.3.6 SK Akses masyarakat,sasaran program&pasien untuk
berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana
Media komunikasi yang disediakan & bukti adanya
komunikasi masyarakat dengan pengelola&pelaksana
Kriteria 1.2.4
1.2.4.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
1.2.4.3 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah
sesuai dengan jadwal
kriteria 1.2.5
1.2.5.1 SK Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program
dan penyelenggaraan pelayanan
SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan

Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (Kemenkes RI)

1.2.5.2 SK Dokumentasi prosedur dan rekaman kegiatan .
Pedoman Dokumentasi prosedur dan rekaman kegiatan.

SOP Dokumentasi prosedur&rekaman kegiatan. Bukti

pendokumentasian prosedur&pencatatan kegiatan

1.2.5.3 SOP Kajian&tindak lanjut masalah-masalah spesifik dalam

penyelenggaraan program&pelayanan di puskesmas. Hasil
kajian
1.2.5.4 SOP Kajian&tindak lanjut terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut.
1.2.5.5 SOP Monitoring pelaksanaan kegiatan
program&pelayanan. Bukti pelaksanaan
monitoring&tindak lanjut
1.2.5.6 SK Pemberian informasi kepada masyarakat ttg
kegiatan program dan pelayanan puskesmas. Bukti
pemberian informasi.

SOP tentang pemberian informasi tentang kegiatan

program dan pelayanan puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten
1.2.5.7 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan puskesmas
1.2.5.8 SOP Konsultasi pelaksana program/pelayanan dengan
penanggung jawab dan kepala puskesmas

1.2.5.9 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

1.2.5.10 SK Penerapan manajemen risiko baik dalam

pelaksanaan program maupun pelayanan di puskesmas
 SOP Penyelenggaran program

SOP Tertib administrasi, Pengembangan teknologi

untuk mempercepat proses pelayanan

Kriteria 1.2.6
1.2.6.1 SOP Keluhan&umpan balik dari
masyarakat&pengguna pelayanan. Media komunikasi
yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik

1.2.6.2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan

umpan balik
1.2.6.3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
1.2.6.4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
Standar 1.3 EVALUASI
Kriteria 1.3.1
1.3.1.1 SK Penilaian kinerja puskesmas. Kebijakan ttg
pemilihan indikator kinerja.
SOP Penilaian kinerja
1.3.1.2 Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja,
dan hasil penilaian kinerja
1.3.1.3 Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian
1.3.1.4 kinerja
Ketetapan tahapan cakupan upaya puskesmas untuk
1.3.1.5 mencapai target indikator
Rencana monitoring kinerja kinerja.
& penilaian puskesmasHasil
monitoring
Kriteria 1.3.2 dan tindak lanjut
1.3.2.1 SK Pengumpulan data kinerja
Hasil penilaian kinerja dan umpan baliknya
1.3.2.2 Hasil
Hasil perbandingan
analisis periodik
datapenilaian kinerja
kinerja terhadap
standar&kajibanding
notulen puskesmas
rapat penyusunan lain, serta
perencanaan tindak
puskesmas:
1.3.2.3 lanjutnya
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan
Rekam
harapantindak lanjut penilaian
masyarakat, serta visi,kinerja dalam bentuk
misi, tupoksi puskesmas
upaya perbaikan kinerja
1.3.2.4 RUK yang memuat data & analisa penilaian kinerja
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya kepada
1.3.2.5
Dinkes Kota
 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 2.1 TATA KELOLA SARANA PUSKESMAS
Kriteria 2.1.1
1 2.1.1.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
2 2.1.1.2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas
3 2.1.1.3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan layanan
2.1.1.4 Bukti izin operasional Puskesmas
Kriteria 2.1.2
4 2.1.2.1 Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen
5 2.1.2.2 Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain
6 2.1.2.3 Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat
Kriteria 2.1.3
7 2.1.3.1 Ketersediaan ruang pelayanan sesuai kebutuhan jenis pelayanan
8 2.1.3.2 Denah ruang Puskesmas
2.1.3.3 Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan anak-anak, lansia dan orang dengan disabilitas
Kriteria 2.1.4

Tersedia prasarana: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem ventilasi&pencahayaan,
9 2.1.4.1
pencegahan kebakaran, kendaraan pusling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan

10 2.1.4.2 Jadwal pemeliharaan prasarana & Bukti pelaksanaan pemeliharaan

11 2.1.4.3 Bukti monitoring pelaksanaan pemeliharaan & hasil monitoring
12 2.1.4.4 Bukti monitoring fungsi prasarana
13 2.1.4.5 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Kriteria 2.1.5
15 2.1.5.1 Daftar inventaris peralatan medis & non medis
16 2.1.5.2 Jadwal pemeliharaan peralatan & Bukti pelaksanaan pemeliharaan
17 2.1.5.3 Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan peralatan & Hasil monitoring
2.1.5.4 Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan peralatan & Hasil monitoring
2.1.5.5 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
2.1.5.6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, Jadwal & Bukti pelaksanaan kalibrasi
2.1.5.7 Bukti izin peralatan (yang perlu izin)
Standar 2.2 KETENAGAAN PUSKESMAS
Kriteria 2.2.1
74 2.2.1.1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
75 2.2.1.2 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
76 2.2.1.3 Uraian tugas Kepala Puskesmas
77 2.2.1.4 Dokumen profil kepegawaian & persyaratan Kepala Puskesmas
Kriteria 2.2.2
2.2.2.1 Bukti analisis kebutuhan tenaga
2.2.2.2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
2.2.2.3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan & tindak lanjut
78 2.2.2.4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
79 2.2.2.5 Surat izin tenaga medis, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain
Standar 2.3 KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
Kriteria 2.3.1
80 2.3.1.1 Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kadinkes Kota
81 2.3.1.2 SK Penetapan penanggung jawab program
82 2.3.1.3 SOP Komunikasi & koordinasi
Kriteria 2.3.2
84 2.3.2.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
85 2.3.2.2 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
86 2.3.2.3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Kriteria 2.3.3
2.3.3.1 Bukti kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
2.3.3.2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi Puskesmas
Kriteria 2.3.4
2.3.4.1 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program & Pelaksana kegiatan
 Pedoman tentang Standar kompetensi Tenaga Kesehatan (dok.eksternal)
2.3.4.2 Pola ketenagaan, Pemetaan kompetensi, Rencana pengembangan kompetensi
2.3.4.3 Pola ketenagaan, Pemetaan kompetensi
2.3.4.4 Kelengkapan file kepegawaian ter-update untuk semua pegawai
2.3.4.5 Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dll)
2.3.4.6 Bukti evaluasi & tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Kriteria 2.3.5
2.3.5.1 SK Kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penangungjawab program & Pelaksana
2.3.5.2 Kerangka acuan program Orientasi. Bukti pelaksanaan orientasi
2.3.5.3 SOP Mengikuti seminar & diklat
Kriteria 2.3.6
18 2.1.6.1 SK tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
19 2.1.6.2 SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
20 2.1.6.3 SOP Peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang
21 2.1.6.4 SOP Penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai puskesmas
Kriteria 2.3.7
SOP Pengarahan oleh Kepala Puskesmas & Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan
22 2.1.7.1
tanggung jawab. Bukti pelaksanaan pengarahan.
23 2.1.7.2 SOP Penilaian kinerja. Bukti penilaian kinerja
24 2.1.7.3 Stuktur organisasi tiap program
25 2.1.7.4 SOP Pencatatan & pelaporan. Dokumen pencatatan & pelaporan
Kriteria 2.3.8
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung
26 2.1.8.1 jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan & pemberdayaan masyarakat
27 2.1.8.2 SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan & pelaksanaan program puskesmas
28 2.1.8.3 SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
Kriteria 2.3.9
29 2.1.9.1 Kerangka acuan, SOP, Instrumen penilaian akuntabilitas penanggung jawab program & pelayanan.
30 2.1.9.2 SK Pendelegasian wewenang
31 SOP Pendelegasian wewenang
SOP Umpan balik dari pelaksana kepada penanggung jawab program & pimpinan puskesmas untuk
32 2.1.9.3
perbaikan kinerja
Kriteria 2.3.10
Hasil lokakarya mini lintas program&lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran
33 2.1.10.1 program&kegiatan puskesmas
34 2.1.10.2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
35 2.1.10.3 SOP Komunikasi & koordinasi dg pihak-pihak tekait
36 2.1.10.4 SOP Evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait & tindak lanjut
Kriteria 2.3.11
37 2.1.11.1 Panduan (manual) mutu puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Kerangka acuan Penyelenggaraan Program
38 2.1.11.2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan masing-masing upaya puskesmas
39 2.1.11.3 SOP pelaksanaan kegiatan upaya-upaya puskesmas
40 2.1.11.4 SK Pengendalian dokumen & rekaman
Pedoman Pengendalian dokumen & rekaman kegiatan
SOP Pengendalian dokumen & rekaman kegiatan
42 2.1.11.5 Panduan Penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP
Kriteria 2.3.12
43 2.1.12.1 SK Komunikasi internal
44 2.1.12.2 SOP Komunikasi internal
45 2.1.12.3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
46 2.1.12.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
47 2.1.12.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Kriteria 2.3.13
48 2.1.13.1 SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan.
49 2.1.13.2 SK Penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko
50 2.1.13.3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya
Kriteria 2.3.14
2.3.14.1 Hasil identifikasi jaringan & jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
 2.3.14.2 Program pembinaan jaringan & jejaring. Jadwal & Penanggung jawab kegiatan pembinaan
2.3.14.3 Rekam kegiatan pembinaan jaringan & jejaring
2.3.14.4 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
2.3.14.5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan & jejaring dan pelaporannya
51 2.1.14.1 SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesma dan penanggung jawab
52 2.1.14.a SOP tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesma dan penanggung jawab
53 2.1.14.b Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
54 2.1.14.c Panduan pentahapan pencapain kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
55 2.1.14.d SOP monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
56 2.1.14.e Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja
Kriteria 2.3.15
57 2.1.15.1 SK & Panduan pengelolaan anggaran yang melibatkan penanggung jawab program & pelaksana
58 2.1.15.2 SK & Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
59 2.1.15.3 Panduan penggunaan anggaran
Pedoman Pengelolaan Keuangan BOK, BOP, JKN (dok.eksternal)
60 2.1.15.4 Panduan pembukuan anggaran
61 2.1.15.5 Kebijakan & SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
62 2.1.15.6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
Kriteria 2.3.16
63 2.1.16.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
64 2.1.16.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
65 2.1.16.3 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan
Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinkes Kota
66 2.1.16.4 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
67 2.1.16.5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Kriteria 2.3.17
68 2.1.17.1 SK tentang ketersediaan data dan informasi di puskesmas.
69 SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
70 2.1.17.2 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian kembali) data
71 2.1.17.3 SOP analisis data
72 2.1.17.4 SOP pelaporan dan distribusi informasi
73 2.1.17.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi
Standar 2.4 HAK & KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS
Kriteria 2.4.1
88 2.4.1.a SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
89 2.4.1.b Daftar inventaris
90 2.4.1.c Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
91 2.4.1.e Kebijakan tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
92 2.4.1.e SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
93 2.4.1.f SK penanggung jawab kebersihan puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan
94 2.4.1.h SK penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan
95 2.4.1.j Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
 BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
No Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket
Standar 3.1
Kriteria 3.1.1
1 3.1.1.a SK wakil manajemen mutu v
2 3.1.1.b Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu v
3 3.1.1.c Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas v
4 3.1.1.d SK tentang Kebijakan mutu v
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan v
5 3.1.1.e
mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)
Kriteria 3.1.2
6 3.1.2.a Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas v
7 3.1.2.b Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen v
8 3.1.2.c SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi v sop blm ada
v
9 3.1.2.d Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria 3.1.3
10 3.1.3.a Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu v
11 3.1.3.b Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing v
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.
12 3.1.3.c
Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan v
Kriteria 3.1.4
13 3.1.4.a Laporan kinerja, Analisis data kinerja v blm di lengkapi
SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit v
14 3.1.4.b
internal
15 3.1.4.c Laporan hasil audit internal v
16 3.1.4.d Laporan tindak lanjut temuan audit internal v
17 3.1.4.e SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal v
Kriteria 3.1.5
18 3.1.5.a SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas v
19 3.1.5.b Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat v blm d isi
20 3.1.5.c Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan v
Kriteria 3.1.6
SK Penetapan indikator mutu & kinerja Puskesmas. Data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja v
21 3.1.6.a
yang dikumpulkan secara periodik
22 3.1.6.c SOP tindakan korektif v
23 3.1.6.d SOP tindakan preventif v
24 3.1.6.e Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai v blm di isi
Kriteria 3.1.7
25 3.1.7.a Rencana kajibanding (kerangka acuan kajibanding) ** tidak harus satu puskesmas v
26 3.1.7.b Instrumen kajibanding v
27 3.1.7.c Dokumen pelaksanaan kajibanding v
28 3.1.7.d Analisis hasil kajibanding v blm di isi
29 3.1.7.e Rencana tindak lanjut kajibanding v blm di isi
30 3.1.7.f Laporan tindak lanjut kajibanding v blm di isi
31 3.1.7.g Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kajibanding v
 BAB IV. Pogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
No Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 4.1
Kriteria 4.1.1
1 4.1.1.a SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap program
2 4.1.1.b Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran program
3 4.1.1.c Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana kegiatan program
4 4.1.1.d Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
5 4.1.1.e Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
6 4.1.1.f SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
7 4.1.1.g Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
Kriteria 4.1.2
8 4.1.2.a Kerangka acuan untuk memeroleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program
9 4.1.2.b Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
10 4.1.2.c
pembahasan
11 4.1.2.d Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
12 4.1.2.e Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Kriteria 4.1.3
13 4.1.3.a Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
14 4.1.3.b Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
15 4.1.3.c Bukti pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor
16 4.1.3.d Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
17 4.1.3.e Bukti pelaksanaan sosialisasi
Standar 4.2
Kriteria 4.2.1
18 4.2.1.a Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
19 4.2.1.b Data kepegawaian pelaksana program
20 4.2.1.c Bukti pelaksanaan sosialisasi
21 4.2.1.d Bukti pelaksanaan kegiatan program
22 4.2.1.e Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria 4.2.2
23 4.2.2.a SOP penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
24 4.2.2.b SOP penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
25 4.2.2.c SOP penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
26 4.2.2.d SOP evaluasi, instrumen evaluasi, pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
27 4.2.2.e Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi
Kriteria 4.2.3
28 4.2.3.a Jadual pelaksanaan kegiatan program
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metoda dan tehnologi dalam pelaksanaan program, dan tindak
29 4.2.3.b
lanjutnya
30 4.2.3.c Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan program dg masyarakat
31 4.2.3.d Hasil evaluasi terhadap akses
32 4.2.3.e Bukti tindak lanjut.
SOP pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan jadual (jika
33 4.2.3.f
memang terjadi perubahan jadual)
Kriteria 4.2.4
34 4.2.4.a SOP untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat
35 4.2.4.b SOP kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
36 4.2.4.c SOP monitoring, hasil monitoring
37 4.2.4.d SOP evaluasi, Hasil evaluasi
38 4.2.4.e Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Kriteria 4.2.5
39 4.2.5.a Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
40 4.2.5.b Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
41 4.2.5.c Rencana tindak lanjut
42 4.2.5.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut
43 4.2.5.e Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan hambatan
Kriteria 4.2.6
44 4.2.6.a Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran program
Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau
45 4.2.6.b
sasaran program
46 4.2.5.c Bukti analisis keluhan
47 4.2.5.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut
48 4.2.5.e SOP penanganan keluhan dan umpan balik keluhan, Bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan
Standar 4.3
Kriteria 4.3.1
49 4.3.1.a Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian program
50 4.3.1.b Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
51 4.3.1.c Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program
52 4.3.1.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut
53 4.3.1.e Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
 BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 5.1
Kriteria 5.1.1
1 5.1.1.a SK persyaratan kompetensi penanggung jawab program
2 5.1.1.b SK penetapan penanggung jawab program
3 5.1.1.c Hasil analisis kompetensi terhadap penanggungjawab
4 5.1.1.d Rencana peningkatan kompetensi
Kriteria 5.1.2
5 5.1.2.a SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
6 5.1.2.b Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
7 5.1.2.c SOP pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
8 5.1.2.c Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
9 5.1.2.d Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi
Kriteria 5.1.3
10 5.1.3.a Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program
11 5.1.3.b Bukti pelaksanaan sosialisasi
12 5.1.3.c Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
Kriteria 5.1.4
13 5.1.4.a SOP pelaksanaan pembinaan
14 5.1.4.a Bukti pelaksanaan pembinaan
15 5.1.4.b Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan
16 5.1.4.c Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan pembinaan
17 5.1.4.d Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti sosialisasi
18 5.1.4.e SOP koordinasi lintas program dan lintas sektor
19 5.1.4.f Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
20 5.1.4.g SOP pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
21 5.1.4.g Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Kriteria 5.1.5
22 5.1.5.a Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program
23 5.1.5.b Hasil analisis risiko
24 5.1.5.c Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
25 5.1.5.d Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan
26 5.1.5.e Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
27 5.1.5.f Bukti pelaporan dan tindak lanjut
Kriteria 5.1.6
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi
28 5.1.6.a
peran serta masyarakat
29 5.1.6.b Rencana pemberdayaan masyarakat,
30 5.1.6.b kerangka acuan pemberdayaan masyarakat
31 5.1.6.b SOP pemberdayaan masyarakat
32 5.1.6.c SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
33 5.1.6.d SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
34 5.1.6.e Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
Standar 5.2
Kriteria 5.2.1
35 5.2.1.a RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
36 5.2.1.b RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap program
37 5.2.1.c RUK dan RPK
38 5.2.1.d Kerangka acuan program
39 5.2.1.e Jadual kegiatan program
Kriteria 5.2.2
40 5.2.2.a SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat
41 5.2.2.b SOP dan Hasil kajian kebutuhan sasaran
42 5.2.2.c Hasil analisis
43 5.2.2.d RPK Puskesmas
44 5.2.2.e Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
Kriteria 5.2.3
 45 5.2.3.a Hasil monitoring
46 5.2.3.b SOP monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring
47 5.2.3.c SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
48 5.2.3.d Hasil penyesuaian rencana
49 5.2.3.e SOP perubahan rencana kegiatan program
50 5.2.3.f Dokumentasi hasil monitoring
51 5.2.3.g Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Standar 5.3
Kriteria 5.3.1
52 5.3.1.a Dokumen uraian tugas penanggung jawab
53 5.3.1.b Dokumen uraian tugas pelaksana
54 5.3.1.c Isi dokumen uraian tugas
55 5.3.1.d Isi dokumen uraian tugas
56 5.3.1.e Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
57 5.3.1.f Bukti pendistribusian uraian tugas
58 5.3.1.g Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program
Kriteria 5.3.2
59 5.3.2.a Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
60 5.3.2.b Hasil monitoring
61 5.3.2.c Bukti tindak lanjut
Kriteria 5.3.3
62 5.3.3.a SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas
63 5.3.3.a SOP kajian ulang uraian tugas
64 5.3.3.b Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang
65 5.3.3.c Uraian tugas yang direvisi
66 5.3.3.d Ketetapan hasil revisi uraian tugas **dokumen tidak terkendali (revisi)
Standar 5.4
Kriteria 5.4.1
67 5.4.1.a Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
68 5.4.1.b Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
69 5.4.1.c Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
70 5.4.1.d Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
71 5.4.1.e Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
Kriteria 5.4.2
72 5.4.2.a SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,
73 5.4.2.a SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,
74 5.4.2.b Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
75 5.4.2.c Bukti pelaksanaan koordinasi
76 5.4.2.d Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Standar 5.5
Kriteria 5.5.1
77 5.5.1.a SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan program
78 5.5.1.a SOP pengelolaan dan pelaksanaan program
79 5.5.1.b Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP
80 5.5.1.c SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
81 5.5.1.d SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program
Kriteria 5.5.2
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring
82 5.5.2.a
pengelolaan dan pelaksanaan program.
83 5.5.2.b SOP monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring
84 5.5.2.c Hasil monitoring
85 5.5.2.d Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring
Kriterian 5.5.3
86 5.5.3.a SK evaluasi kinerja program
87 5.5.3.b SOP evaluasi kinerja program
88 5.5.3.d SOP evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi
89 5.5.3.e Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi program
Standar 5.6
Kriteria 5.6.1
90 5.6.1.a SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
91 5.6.1.b Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
92 5.6.1.c Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Kriteria 5.6.2
93 5.6.2.a SOP pengarahan kepada pelaksana
94 5.6.2.b Bukti pelaksanaan kajian
95 5.6.2.c Bukti pelaksanaan tindak lanjut
96 5.6.2.d Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
97 5.6.2.e Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Kriteria 5.6.3
98 5.6.3.a Hasil penilaian kinerja
99 5.6.3.b Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja , bukti pelaksanaan pertemuan
100 5.6.3.b SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
101 5.6.3.c Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
Standar 5.7
Kriteria 5.7.1
102 5.7.1.a SK hak dan kewajiban sasaran program
103 6.7.1.b SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Kriteria 5.7.2
104 5.7.2.a SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program
105 5.7.2.d Bukti tindak lanjut
`
 Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 6.1
Kriteria 6.1.1
Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain
1 6.1.1.a
yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen)
2 6.1.1.b SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
3 6.1.1.c SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
4 6.1.1.e Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak lanjut
5 6.1.1.f Bukti-bukti inovasi program atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor
Kriteria 6.1.2
6 6.1.2.a Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
7 6.1.2.b Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
8 6.1.2.c Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program secara berkesinambungan
9 6.1.2.d Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
10 6.1.2.e Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Kriteria 6.1.3
11 6.1.3.a Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait
12 6.1.3.b Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
13 6.1.3.c Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
14 6.1.3.d Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Kriteria 6.1.4
Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari tokoh
15 6.1.4.a
masyarakat, LSM, dan/atau sasaran program
16 6.1.4.b Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran program untuk memperoleh masukan
17 6.1.4.c Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program
18 6.1.4.d Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Kriteria 6.1.5
19 6.1.5.a SK Kepala Puskesmas pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
20 6.1.5.a SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
21 6.1.5.b Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program
22 6.1.5.c Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas program dan lintas sektor
Kriteria 6.1.6
23 6.1.6.a Rencana kajibanding pelaksanaan program
24 6.1.6.b Instrumen kajibanding
25 6.1.6.c Laporan pelaksanaan kajibanding
26 6.1.6.d Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil kajibanding
27 6.1.6.e Laporan pelaksanaan perbaikan
28 6.1.6.f Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
29 6.1.6.g Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
Kriteria 6.1.7
30 6.1.7.a Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
31 6.1.7.b Indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya
Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian
32 6.1.7.c kinerja
33 6.1.7.d Kerangka acuan pelaksanaan program KIA
34 6.1.7.e Laporan pelaksanaan program KIA
35 6.1.7.f Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program KIA
Kriteria 6.1.8
36 6.1.8.a Rencana Pelaksanaan Program PONED di Puskesmas
37 6.1.8.b SK pelaksanaan PONED
38 6.1.8.b SOP pelaksanaan PONED
39 6.1.8.d Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PONED
Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan
40 6.1.8.e
kompetensi tim PONED dan evaluasinya
41 6.1.8.f SOP rujukan Data rujukan ke dalam dan ke luar, ke fasilitas rujukan yang lebih mampu
42 6.1.8.g SOP penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas
43 6.1.8.h SOP rujukan ke rumahsakit PONEK
44 6.1.8.i Data rujukan ke rumah sakit PONEK
Kriteria 6.1.9
45 6.1.9.a Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
46 6.1.9.b SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim Penanggulanggan HIV/AIDS,
47 6.1.9.b SOP pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
48 6.1.9.c Tim Penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang jelas
49 6.1.9.d Program kerja tim, laporan kegiatan tim
50 6.1.9.e Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
Kriteria 6.1.10
51 6.1.10.a SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas
52 6.1.10.b Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas: rekam medis pasien TB, Laporan kegiatan
53 6.1.10.c SOP penangangan TB dengan strategi DOTS
54 6.1.10.d Laporan pelaksanaan strategi DOTS
55 6.1.10.e Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan tb dengan strategi DOTS
56 6.1.10.f Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
 Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 7.1
Kriteria 7.1.1
1 7.1.1.a SOP pendaftaran
2 7.1.1.b Bagan alur pendaftaran
3 7.1.1.c SOP pendaftaran
4 7.1.1.e SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
5 7.1.1.f Hasil survei dan tindak lanjut survei
6 7.1.1.g SOP identifikasi pasien
Kriteria 7.1.2
7 7.1.2.a Media informasi di tempat pendaftaran
8 7.1.2.b Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran
9 7.1.2.c SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
10 7.1.2.e Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
11 7.1.2.f MOU dengan tempat rujukan
Kriteria 7.1.3
12 7.1.3.a Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
13 7.1.3.c
penyampaian informasi
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
14 7.1.3.c
penyampaian informasi
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan
15 7.1.3.d
pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
16 7.1.3.e Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
17 7.1.3.f SOP pendaftaran
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP
18 7.1.3.g
rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien).
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
19 7.1.3.h
karyawan (misal melalui rapat)
Kriteria 7.1.4
20 7.1.4.a/b SOP alur pelayanan pasien
21 7.1.4.c Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan
MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif,
22 7.1.4.d
bukti pelaksanaan rujukan
Kriteria 7.1.5
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan
hambatan lain dalam pelayanan. (misal SOP untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan,
23 7.1.5.a SOP rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas

SOP untuk mengidentifikasi hambatan (misal SOP untuk memberikan angket untuk
24 7.1.5.a mengidentifikasi hambatan, SOP rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas
25 7.1.5.b Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
Standar 7.2
Kriteria 7.2.1
26 7.2.1.a SOP pengkajian awal klinis * BP umum & BP Gigi, cth : tindakan yg dilakukan dokter & perawat
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
27 7.2.1.b
klinis
28 7.2.1.c SOP pelayanan medis
29 7.2.1.c SOP asuhan keperawatan
30 7.2.1.d SOP pelayanan medis
Kriteria 7.2.2
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
31 7.2.2.a (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
32 7.2.2.b SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
Kriteria 7.2.3
33 7.2.3.a SOP Triase * hijau, kuning, merah, hitam
34 7.2.3.b Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
35 7.2.3.c untuk menerima rujukan)
Standar 7.3
Kriteria 7.3.1
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
36 7.3.1.a
klinis *min P3K

37 7.3.1.b b

38 7.3.1.c SOP pendelegasian wewenang

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
39 7.3.1.d
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Kriteria 7.3.2
40 7.3.2.a Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
41 7.3.2.b SOP pemeliharaan peralatan ,
42 7.3.2.b SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,jadual pemeliharaan alat
43 7.3.2.c SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan
44 7.3.2.c SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi
Standar 7.4
Kriteria 7.4.1
45 7.4.1.a Kebijakan penyusunan rencana layanan medis.
46 7.4.1.a SOP penyusunan rencana layanan medis.
47 7.4.1.a SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
48 7.4.1.c SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
49 7.4.1.d Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
50 7.4.1.e Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria 7.4.2
51 7.4.2.a SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
52 7.4.2.a SOP melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan
53 7.4.2.b SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
Kriteria 7.4.3
54 7.4.3.a/b/c SOP layanan terpadu
55 7.4.3.d SOP penyusunan layanan terpadu
56 7.4.3.e SOP pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
57 7.4.3.f Rekam medis
58 7.4.3.g SOP pendidikan/penyuluhan pasien -> ditulis di status pasien
Kriteria 7.4.4
59 7.4.4.a SOP informed consent
60 7.4.4.b Form informed consent
61 7.4.4.c SOP informed consent
62 7.4.4.d Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
63 7.4.4.e SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
Standar 7.5
Kriteria 7.5.1
64 7.5.1.a/b/d SOP rujukan
65 7.5.1.b SOP persiapan pasien rujukan
Kriteria7.5.2
66 7.5.2.a/b SOP rujukan
67 7.5.2.c MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
Kriteria 7.5.3
68 7.5.3.a SOP rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk
Kriteria 7.5.4
69 7.3.4.a SOP rujukan
70 7.3.4.b Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
Standar 7.6
Kriteria 7.6.1
71 7.6.1.a SOP pelayanan klinis
72 7.6.1.e/f/g/h Rekam medis
Kriteria 7.6.2
73 7.6.2.a Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
74 7.6.2.b Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
75 7.6.2.c Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
76 7.6.2.d MOU kerjasama
77 7.6.2.e Panduan, SOP kewaspadaan universal
Kriteria 7.6.3
78 7.6.3.a SK Kepala Puskesmas penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
79 7.6.3.a SOP penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
80 7.6.3.b Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah
Kriteria 7.6.4
81 7.6.4.a Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
82 7.6.4.c Data hasil monitoring dan evaluasi
83 7.6.4.d Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
84 7.6.4.e Data tindak lanjut
Kriteria 7.6.5
85 7.6.5.a/b SOP identifikasi dan penanganan keluhan
86 7.6.5.c Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
87 7.6.5.d Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
Kriteria 7.6.6
88 7.6.6.a SK Kepala Puskesmas untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
89 7.6.6.a SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
90 7.6.6.b SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
91 7.6.6.b SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Kriteria 7.6.7
92 7.6.7.a SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan perawatan
93 7.6.7.a SOP tentang hak menolak atau tidak melanjutkan perawatan
Standar 7.7
Kriteria 7.7.1
94 7.7.1.a SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.
95 7.7.1.b SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
96 7.7.1.c SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
97 7.7.1.d SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
98 7.7.1.d SOP monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Kriteria 7.7.2
99 7.7.2.a SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesmas.
100 7.7.2.a/b/c/e/g SOP tindakan pembedahan
101 7.7.2.d SOP informed consent
Standar 7.8
Kriteria 7.8.1
102 7.8.1.a SK pendidikan/penyuluhan pada pasien
103 7.8.1.a SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien
104 7.8.1.b Panduan penyuluhan pada pasien
Standar 7.9
Kriteria 7.9.1
105 7.9.1.a/b/c SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
106 7.9.1.a SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar menu
107 7.9.1.a SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Kriteria 7.9.2
108 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
109 SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan
110 SOP distribusi makanan
Kriteria 7.9.3
111 7.9.3.a/b SOP asuhan gizi
Standar 7.10
Kriteria 7.10.1
112 7.10.1.a SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
113 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
114 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
115 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
116 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Kriteria 7.10.2
117 7.10.2.a SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
118 7.10.2.a SOP rujukan
119 7.10.2.c SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria 7.10.3
120 7.10.3.a SOP tranportasi rujukan
121 7.10.3.b SOP rujukan
122 7.10.3.c SOP rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
123 7.10.3.d SOP rujukan, form persetujuan rujukan

DAFTAR SOP BAB VIII

SOP 001

DAFTAR SK
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
No. Kode Checklist Dokumen Ada Tidak Ket.
Standar 8.1. LABORATORIUM
Kriteria 8.1.1
1 8.1.1.1 SK Jenis pemeriksaan lab
SOP Pemeriksaan lab
Brosur pelayanan lab
8.1.1.2 Ketentuan jam buka layanan lab
8.1.1.3 Persyaratan kompetensi analis lab
8.1.1.4 Persyaratan kompetensi petugas yang menginterpretasi hasil lab
Kriteria 8.1.2
8.1.2.1 SK Permintaan pemeriksaan, pengambilan & penyimpanan spesimen
SOP Permintaan pemeriksaan, pengambilan & penyimpanan spesimen
8.1.2.2 SOP Pemeriksaan lab
8.1.2.3 SOP Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan & tindak lanjut
8.1.2.4 SOP Evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi & tindak lanjut
8.1.2.5 SK Pelayanan lab di luar jam kerja
SOP Pelayanan lab di luar jam kerja
8.1.2.6 SOP Pemeriksaan lab beresiko tinggi
8.1.2.7 SOP Keselamatan kerja bagi petugas
8.1.2.8 SOP Penggunaan Alat Pelindung Diri
SOP Pemantauan penggunaan Alat Pelindung Diri
8.1.2.9 SOP Pengelolaan bahan berbahaya&beracun
SOP Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
8.1.2.10 SOP Pengelolaan reagen
8.1.2.11 SOP Pemantauan pengelolaan limbah medis
Kriteria 8.1.3
8.1.3.1 SK Waktu penyampaian laporan hasil lab
SK Waktu penyampaian laporan hasil lab pasien cito
8.1.3.2 SOP Pemantauan waktu penyampaian hasil lab pasien gawat. Hasil pemantauan
8.1.3.3 Hasil pemantauan pelaporan hasil lab
Kriteria 8.1.4
8.1.4.1 SOP Pelaporan hasil lab kritis. Rekam medis
8.1.4.2 SOP Pelaporan hasil lab kritis
Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes lab
8.1.4.3 SOP Pelaporan hasil lab kritis. Rekam medis
8.1.4.4 Pencatatan hasil lab kritis di Rekam medis
8.1.4.5 SOP Monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut
Rapat monitoring pelayanan lab
Kriteria 8.1.5
8.1.5.1 SK Jenis reagen esensial & bahan lain yang harus tersedia
8.1.5.2 SK batas buffer stock untuk melakukan order
8.1.5.3 SOP Penyimpanan&distribusi reagen
8.1.5.4 Panduan Evaluasi reagen, bukti evaluasi & tindak lanjut
8.1.5.5 SOP Pelabelan
Kriteria 8.1.6
8.1.6.1 SK Rentang nilai rujukan hasil lab
8.1.6.2 Form laporan hasil lab
8.1.6.3 Form laporan hasil lab
8.1.6.4 SOP Evaluasi rentang nilai , hasil evaluasi & tindak lanjut
Kriteria 8.1.7
8.1.7.1 SK Pengendalian mutu lab
SOP Pengendalian mutu lab
8.1.7.2 SOP Kalibrasi&validasi instrumen(alat)
8.1.7.3 Bukti pelaksanaan kalibrasi/validasi
8.1.7.4 SOP Perbaikan. Bukti pelaksanaan perbaikan
8.1.7.5 SK Pemantapan Mutu Eksternal (PME). Hasil PME
8.1.7.6 SOP Rujukan lab
8.1.7.7 SOP PMI&PME. Bukti pelaksanaan PMI&PME
Kriteria 8.1.8
8.1.8.1 Kerangka Acuan Program Keselamatan/keamanan lab. Bukti pelaksanaan program
8.1.8.2 Panduan Program Keselamatan pasien di puskesmas
8.1.8.3 SOP Pelaporan program keselamatan & pelaporan insiden. Bukti laporan
8.1.8.4 SK Penanganan&pembuangan bahan berbahaya
SOP Penanganan&pembuangan bahan berbahaya
8.1.8.5 SOP Penerapan manajemen risiko lab. Bukti pelaksanaan manajemen risiko
 8.1.8.6 SOP Orientasi prosedur&praktik keselamatan/keamanan kerja. Bukti pelaksanaan orientasi
8.1.8.7 SOP Diklat untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru. Bukti pelaksanaan diklat
Standar 8.2 FARMASI
Kriteria 8.2.1
49 8.2.1.a SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
50 8.2.1.b SOP penyediaan dan penggunaan obat
51 8.2.1.c SK Penanggung jawab pelayanan obat
52 8.2.1.d SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
53 8.2.1.d SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
54 8.2.1.e SK tentang pelayanan obat 24 jam
55 8.2.1.f Formularium obat
56 8.2.1.g SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
57 8.2.1.h SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria 8.2.2
58 8.2.2.a SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
59 8.2.2.b SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
60 8.2.2.c SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
61 8.2.2.d SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
62 8.2.2.d SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
63 8.2.2.e SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
64 8.2.2.f Bukti pelaksanaan pengawasan
65 8.2.2.g SK peresepan psikotropika dan narkotika
66 8.2.2.g SOP peresepan psikotropika dan narkotika
67 8.2.2.h SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
68 8.2.2.h SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
69 8.2.2.i SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
Kriteria 8.2.3
70 8.2.3.a SOP penyimpanan obat
71 8.2.3.c SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
72 8.2.3.d SOP pemberian informasi penggunaan obat
73 8.2.3.e SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
74 8.2.3.f SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
75 8.2.3.g/h SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
76 8.2.3.g/h SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Kriteria 8.2.4
77 8.2.4.a SOP pelaporan efek samping obat
78 8.2.4.c SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
79 8.2.4.d SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
Kriteria 8.2.5
80 8.2.5.a SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
81 8.2.5.b Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
82 8.2.5.c SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
83 8.2.5.d Laporan, dan bukti perbaikan
Kriteria 8.2.6
84 8.2.6.a SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
85 8.2.6.a SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
86 8.2.6.b SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
87 8.2.6.c SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
Standar 8.3 RADIOLOGI
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak
Standar 9.1
Kriteria 9.1.1
1 9.1.1.a SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan
2 9.1.1.b
ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian
3 9.1.1.c Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
4 9.1.1.d Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
5 9.1.1.e SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
6 9.1.1.f SK penanganan KTD, KPC, KNC.
7 9.1.1.f SOP penanganan KTD, KPC, KNC.
8 9.1.1.g Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis,
9 9.1.1.h
dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
10 9.1.1.i Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
11 9.1.1.j Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Kriteria 9.1.2
12 9.1.2.a SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis.
13 9.1.2.a SK penanggung jawab evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi
14 9.1.2.b
terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya
15 9.1.2.c SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
16 9.1.2.c SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
Kriteria 9.1.3
17 9.1.3.a Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti
18 9.1.3.b
evaluasi, dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak
19 9.1.3.c
lanjut
Standar 9.2
Kriteria 9.2.1
SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas,
20 9.2.1.a
bukti identfikasi proses prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
21 9.2.1.b
pasien yang dilaksanakan secara periodik
22 9.2.1.d Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
23 9.2.1.e Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan
24 9.2.1.f Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
25 9.2.1.g Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Kriteria 9.2.2
26 9.2.2.a SK tentang standar layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar
27 9.2.2.a SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar
28 9.2.2.a SOP hasil monitoring dan tindak lanjut
29 9.2.2.b SK tentang penyusunan standar klinis mengacu pada acuan yang jelas
30 9.2.2.b SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas
31 9.2.2.c SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
32 9.2.2.d SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
33 9.2.2.e Dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
Standar 9.3
Kriteria 9.3.1
34 9.3.1.a SK tentang indikator mutu layanan klinis
35 9.3.1.b SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
36 9.3.1.c penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
37 9.3.1.d Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Kriteria 9.3.2
38 9.3.2.a Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
39 9.3.2.b Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
40 9.3.2.c
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Kriteria 9.3.3
41 9.3.3.a Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
42 9.3.3.b Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
43 9.3.3.c Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar 9.4
Kriteria 9.4.1
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian
44 9.4.1.a
tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
45 9.4.1.b SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
46 9.4.1.c Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
47 9.4.1.d
monitoring, dan evaluasi
Kriteria 9.4.2
48 9.4.2.a Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
49 9.4.2.b Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
50 9.4.2.d Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
51 9.4.2.e Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
52 9.4.2.f Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
53 9.4.2.g SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
54 9.4.2.h
layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.3
55 9.4.3.a Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
56 9.4.3.b Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
57 9.4.3.c Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
58 9.4.3.d Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.4
59 9.4.4.a SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
60 9.4.4.a SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
61 9.4.4.b
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
62 9.4.4.c Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
63 9.4.4.d
Kabupaten/Kota
Ket.