PEDOMAN

TATA NASKAH

UPT PUSKESMAS CIPELANG

2019
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) merupakan unit pelaksana

teknis (UPT) Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten yang menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di wilayah kerja kecamatan yang meliputi upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan , dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Puskesmas berfungsi sebagai penggerak pembangunan kesehatan, pusat
pemberdayaan keluarga dan masyarakat, serta sebagai pusat pelayanan
kesehatan dasar.
Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas bertujuan
untuk mewujudkan masyarakat yang memiliki perilaku sehat yang meliputi
kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat, mampu menjangkau
pelayanan kesehatan bermutu, hidup dalam lingkungan sehat, dan memiliki
derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat.
Puskesmas Cipelang terletak di wilayah Kecamatan Gunung Puyuh
tepatnya di Jl. KH. Ahmad Sanusi No. 21 Kelurahan Gunung Puyuh Kota
Sukabumi dengan wilayah kerja meliputi 2 kelurahan yaitu Kelurahan Sriwidari
dan Kelurahan Gunung Puyuh. Lokasi Puskesmas Cipelang cukup strategis,
terletak di jalan raya utama Kota Sukabumi, dapat dengan mudah dilalui oleh
kendaraan umum maupun pribadi, sehingga memudahkan masyarakat di wilayah
kerja maupun di luar wilayah untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Luas
wilayah kerja Puskesmas Cipelang yaitu 189,75 Ha, dengan jumlah penduduk
sekitar 19.285 jiwa.
Dalam menjalankan fungsinya, Kepala UPT Puskesmas Cipelang dibantu
oleh bagian-bagian sebagaimana tercantum dalam struktur organisasi Puskesmas
Cipelang yaitu :
a. Ka.Sub.bag.Tata Usaha
b. Penanggungjawab UKM (Essensial dan Pengembangan)
c. Penanggungjawab UKP, Farmasi dan Laboratorium
 d. Penanggungjawab Jaringan dan Jejaring Kesehatan
e. Penanggungjawab Pustu (Gunung Puyuh dan Sriwidari)
f. Penanggungjawab Mutu
g. Kelompok Jabatan Fungsional.
Dalam pelaksanaan tugas dan fungsinya, Puskesmas Cipelang harus
melaksanakan administrasi dan manajemen secara efektif dan efisien termasuk
tata kelola dokumen dan pendokumentasiannya, karena dokumen merupakan
acuan kerja, bukti pelaksanaan, serta penerapan kebijakan program atau
kegiatan. Dengan adanya tata kelola dokumen yang baik, diharapkan
pelaksanaan tugas dan fungsi Puskesmas dapat berjalan optimal sehingga
akhirnya dapat mewujudkan kualitas pelayanan yang lebih baik. Dokumen dibagi
atas dua jenis yaitu :
1, Dokumen Eksternal
2. Dokumen Internal
Kedua dokumen diatas digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Azas pembakuan
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan lembar naskah
dinas, spesifikasi informasi, penggunaan kaidah Bahasa yang baik dan benar,
dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan, dan dokumentasi.
Mengacu pada hal tersebut diatas, perlu disusun Pedoman Tata Naskah
Dinas yang dapat dijadikan sebagai acuan pelaksanaan administrasi dan
manajemen di lingkungan UPT Puskesmas Cipelang.

B. Maksud dan Tujuan

Tata Naskah Dinas ini dapat dijadikan sebagai acuan pelaksanaan
administrasi dan manajemen, untuk menciptakan akuntabilitas pelaksanaan
sistem administrasi dan manajemen secara efektif dan efisien.

C. Asas
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas Cipelang mempunyai asas :
1. Efektif dan efisien (sederhana, spesifik, penggunaan Bahasa
Indonesia yang baik dan benar
 2. Pembakuan dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang sudah
dibakukan
3. Akuntabilitas (dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, keabsahan, dan dokumentasi.
4. Keterkaitan dalam kesatuan sistem
5. Kecepatan dan ketepatan (tepat waktu dan tepat sasaran)
6. Keamanan (aman secara fisik dan substansi)

D. Prinsip Penyelenggaraan
Tata naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Cipelang disusun dengan
prinsip :
1. Prinsip ketelitian, diselenggarakan secara cermat dan teliti dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, kaidah Bahasa, dan penerapan kaidah ejaan
dalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan
aspek fisik dan materi dengan menggunakan metode yang cepat dan
tepat.
3. Prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan menggunakan
Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut dan logis
dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

E. Pengertian Umum
Dalam pedoman Tata Naskah ini, yang dimaksud dengan :
1. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
penyimpanan, dan distribusi, serta media yang digunakan.
2. Format adalah naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambing/logo, dan cap.
3. Stempel/cap adalah tanda identitas dari UPT atau Puskesmas
4. Unit Pelaksana Teknis, selanjutnya disebut UPT adalah unsur atau
bagian yang melaksanakan urusan operasional dari Dinas Kesehatan,
disebut juga Puskesmas.
5. Kop naskah adalah kop surat yang menunjukan nama Puskesmas
6. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban, dan tanggungjawab,
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai
dengan tugas dan kewenangan jabatannya.
7. Kebijakan kepala UPT Puskesmas adalah Peraturan/Surat Keputusan
yang ditetapkan oleh kepala UPT Puskesmas yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
8. Dokumen induk di Puskesmas merupakan dokumen asli dan telah
disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas.
9. Dokumen terkendali merupakan dokumen yang didistribusikan kepada
penanggungjawab atau pelaksana terdaftar dalam daftar dokumen dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila
ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus di cap “TERKENDALI”.
10. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak luar Puskesmas,
digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuan melaksanakan pekerjaan, dan di cap “TIDAK TERKENDALI”
11. Dokumen kadaluarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku, oleh karena sudah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak
dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
di cap “KADALUARSA”
12. Surat biasa adalah naskah yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
13. Surat Tugas adalah naskah dinas dari Kepala UPT Puskesmas kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
14. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari kepala UPT
Puskesmas kepada bawahan untuk melaksanakan perjalanan dinas.
15. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
16. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
17. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
18. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
19. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
20. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
21. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
22. Manual Mutu adalah dokumen yang memberikan informasi yang
konsisten ke dalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.
23. Pedoman adalah Kumpulan ketentuan dasar yang memberikan arah
langkahlangkah yang harus dilakukan.
24. Rencana Strategis UPT adalah dokumen perencanaan UPT Dinas
Kesehatan untuk periode Lima Tahunan yang disusun dengan
berpedoman pada Renstra Dinas Kesehatan sesuai tugas dan fungsi
UPT
25. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses perencanaan
kegiata Puskesmas pada tahun yang akan dating, dilakukan secara
sistematis untuk menagatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya .
26. Standar Operasional Prosedur atau SOP adalah serangkaian Instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas.
27. Kerangka Acuan Program/Kegiatan adalah dokumen perencanaan
kegiatan atau program yang berisi penjelasan/keterangan mengenai
latar belakang, tujuan, ruang lingkup, masukan yang dibutuhkan, dan
hasil yang diharapkan dari suatu kegiatan.
28. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima
29. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu;
30. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan kedinasan;
 BAB II
PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS

2.1. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

1). Bentuk dan susunan naskah berupa kebijakan/regulasi :
a. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
b. Surat Keputusan Kepala UPT
c. Pedoman/Panduan
d. Standar Prosedur Operasional (SOP)
2). Bentuk dan susunan naskah dinas berupa surat :
a. Surat biasa
b. Surat keterangan
c. Surat izin
d. Surat kuasa
e. Surat perintah tugas
f. Surat perintah perjalanan dinas
g. Surat undangan
h. Surat keterangan melaksanakan tugas
i. Nota dinas
j. Lembar disposisi
k. Telaahan staf
l. Laporan
m. Surat pengantar
n. Notulen
o. Rekomendasi
p. Daftar hadir
q. Sertifikat
2.2. KEWENANGAN
Kepala UPT Memiliki kewenangan menyelenggarakan administrasi dan
manajemen internal UPT sebagai berikut :
1). Surat Keputusan/SK
2). SOP
 3). Surat Biasa
4). Surat keterangan
5). Surat perintah
6). Surat izin
7). Surat perjanjian
8). Surat perintah perjalanan dinas
9). Surat kuasa
10). Surat undangan
11). Surat keterangan melaksanakan tugas
12). Lembar disposisi
13). Telaahan staf
14). Laporan
15). Rekomendasi
16). Daftar hadir
17). KAK
18). Pedoman/Panduan
19). Manual Mutu
20). Notulen
21). Dan dokumen lainnya terkait internal atau eksternal UPT

2.3. ATURAN UMUM

1. Penggunaan kertas
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat, SK, dan SOP
adalah Folio / F4 (215 mm x 330 m);
c. Ukuran kertas untuk laporan, kerangka acuan, manual mutu,
panduan, dan pedoman adalah A4 (210 mm x 297 mm);
d. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2,5 cm
2) Batas kiri : 3,0 cm
3) Batas atas : 2,5 cm
4) Batas bawah : 2,5 cm
 e. Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah
dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran:
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yaitu Surat Keputusan / SK, menggunakan jenis huruf Arial dengan
ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
b. Pengetikan naskah dinas sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12 atau
disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
3. Penetapan warna dan kualitas kertas :
Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;
4. Kualitas kertas untuk naskah dinas asli adalah HVS 70 gram,
sedangkan untuk naskah dinas yang digandakan adalah HVS.
5. Kop surat:
a. Kop naskah dinas menggunakan lambang daerah berwarna
ditempatkan pada bagian atas kiri kertas, dan lambang Puskesmas
berwarna ditempatkan pada bagian atas kanan kertas, memuat
sebutan pemerintah kota, nama Dinas Kesehatan, Nama UPT
Puskesmas, alamat, kode pos, nomor telepon dan email UPT
Puskesmas;
b. Jenis huruf pada kop dinas menggunakan jenis huruf arial, tulisan
nama pemerintah kota dengan huruf arial 14 ditebalkan, tulisan
nama satuan kerja perangkat daerah dan UPT dengan huruf arial
18 ditebalkan, nama alamat, kode pos, nomor telepon dan email
dengan huruf arial 10 dan spasi 1.
6. Penulisan Nama :
a. Penulisan nama pejabat untuk tata naskah dalam bentuk dan
susunan produk hukum tidak menggunakan gelar, pangkat dan
Nomor Induk Pegawai (NIP) serta ditulis seluruhnya dengan huruf
capital;
 b. Penulisan nama pejabat untuk tata naskah sarana administrasi dan
komunikasi perkantoran menggunakan gelar, pangkat dan Nomor
Induk Pegawai (NIP).
7. Penandatanganan tata naskah:
Penandatanganan tata naskah dalam bentuk dan susunan produk
hukum dan naskah sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
dilakukan oleh Kepala UPT Puskesmas sesuai kewenangannya;
8. Penggunaan tinta :
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk stempel pada naskah dinas berwarna
ungu
c. Tinta yang digunakan untuk Cap/Stempel Dokumen TERKENDALI
berwarna ungu Tinta yang digunakan untuk cap/stempel Dokumen
TIDAK TERKENDALI berwarna Ungu
e. Tinta yang digunakan untuk Cap/Stempel Dokumen KADALUARSA
berwarna merah

9. Penomoran naskah dinas.

a. Penomoran untuk Surat Keputusan adalah sebagai berikut :
1) Nomor urut terbitnya surat keputusan;
2) Tahun terbitnya surat keputusan.
Contoh : 7 TAHUN 2019 ( Nomor urut, Tahun disahkan)
b. Pengaturan nomor naskah dinas surat biasa, surat rekomendasi,
surat lainnya yang tidak disebutkan dalam bagian lain tata naskah ini
adalah sebagai berikut:
1) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis yang
berlaku;
2) Nomor urut terbitnya naskah dinas;
3) Kode singkatan nama UPT Puskesmas;
c. Penomoran untuk Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah
sebagai berikut:
1) Nomor urut terbitnya SOP
2) Kode Standar Operasional Prosedur yang ditulis dengan
singkatan yaitu SOP;
 3) Kode singkatan nama Bidang/Seksi/Subbag/UPT
4) Tahun terbit SOP.
Contoh : 20 / SOP / CPL / 2019
Nomor urut SOP,
Kode SOP,
Kode atau nama Organisasi
Tahun terbit SOP
d. Penomoran untuk Surat Undangan
005 / Nomor urut surat /CPL
e. Penomoran naskah dinas untuk urusan kepegawaian meliputi :
Kepegawaian : 800 / Nomor Urut surat / CPL
10. Stempel
A. Jenis Stempel untuk naskah dinas terdiri dari :
a. Stempel sesuai jabatan (dokter pemeriksa di Poli) berbentuk
persegi dengan ukuran disesuaikan dengan kebutuhan dan
kelayakan.
b. Stempel UPT berisi nama Dinas Kesehatan Kota Sukabumi dan
nama UPT Puskesmas Cipelang, berbentuk bulat dengan
diameter 4 cm
c. Stempel Akreditasi (Terkendali, Tidak terkendali, Kadaluarsa)
berbentuk persegi dengan ukuran disesuaikan.
d. Stempel Keuangan, berbentuk persegi ukuran disesuaikan.
e. Stempel digunakan dan disesuaikan dengan kebutuhan dan
situasi kondisi, tetapi untuk pengamanan dari penyalahgunaan ,
maka stempel Puskesmas disimpan di Bag.Tata Usaha, dibawah
pengawasan Ka.Sub.bag.TU Puskesmas. Stempel dokter
pemeriksa di poli terkait, stempel terkait keuangan ada di
bendahara dan atau kasir.

2.4.TATA PERSURATAN
Tata persuratan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Pengelolaan surat masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui tahapan :
 a. Unit tata usaha menindaklanjuti surat yang diterima, diagendakan
dan diklasifikasi sesuai sifat surat dan klasifikasi dokumen untuk
kemudian diberikan lembar disposisi yang dilanjutkakn kepada
unit/pihak terkait berdasarkan persetujuan Kepala UPT Puskesmas;
b. Unit/pihak terkait menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan pimpinan.
c. Surat masuk diarsipkan oleh unit tata usaha.
d. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak.
2. Pengelolaan surat keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
a. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
diberi nomor, tanggal dan stempel/cap oleh unit tata usaha dan
siarsipkan sebagai dokumen induk;
b. Surat keluar yang akan dibagikan dibubuhi cap TERKENDALI atau
TIDAK TERKENDALI untuk UPT sesuai peruntukannya,

2.5. BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS

1. Kebijakan / Surat Keputusan;
a. Pengertian Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan
final.
b. Ciri-ciri Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU,
KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya dapat didelegasikan
kepada perangkat dalam struktur organisasi.

c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:

a) Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan: diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana
tercantum dalam ketentuan I point 9 diatas.
 5) Jabatan: jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma ( , )
b) Konsideran
1) Menimbang
i. Memuat uraian singkatan tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
ii. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri,
iii.Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil
iv. Untuk SK yang mengalami revisi atau perubahan harus
mencantumkan bahwa SK lama sudah tidak sesuai sehingga
memerlukan perubahan
2) Mengingat
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut
ii. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
iii. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / )
iv. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu. Hirarki perundangan :
i. Undang-Undang
ii. Peraturan Pengganti Undang-Undang;
iii. Peraturan Pemerintah;
iv. Peraturan Presiden;
v. Keputusan Presiden;
vi. Peraturan Menteri ;
vii. Keputusan Menteri ;
viii. Peraturan Daerah;
ix. Peraturan Gubernur;
x. Peraturan Walikota.
3) Diktum
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah seluruhnya
dengan huruf kapital;
 ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital,
ditulis
sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya
dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik ( . )
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum
misalnya : KESATU : KEDUA : KETIGA :
b) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan surat keputusan.
5) Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/surat keputusan,pengundangan peraturan/keputusan
yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Ditandatangani oleh kepala/koordinator Puskesmas tanpa
gelar dan NIP , nama ditulis menggunakan huruf kapital
seluruhnya.
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman
kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan
kop surat, dan penandatanganan Kepala UPT diletakkan di
halaman terakhir.
g). Lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
h) Bentuk dan format penulisan Surat Keputusan Puskesmas
adalah sebagai berikut:
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIPELANG
NOMOR :……TAHUN………
TENTANG
…………………………………..

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPELANG,

Menimbang : a. bahwa …..

b. bahwa…….
Mengingat : 1. Undang-undang
2. Peraturan-
3. peraturan
Surat Keputusan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN
KEPALA UPT
PUSKESMAS
CIPELANG
TENTANG
( JUDUL SK)
……………………
…………..……
KESATU : ……………………
……………………
……………………
….
KEDUA : ……………………
 ……………………
……………………
….

Ditetapk : Sukabumi
an di
Pada : …………………
tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPELANG

TRI BETAWIHANTA

CONTOH LEMBARAN LAMPIRAN :

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIPELANG
NOMOR : .... TAHUN ......
TENTANG : .................................................................................
.................................................................................
Isi
Lampiran....................................................................................................................
..
...................................................................................................................................
........

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPELANG,

TRI BETAWIHANTA
2. Standar Operasional Prosedur/SOP;
a. Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
b. Format penulisan Kop heading. Kop heading hanya untuk halaman
pertama, untuk halaman selanjutnya tanpa menggunakan kop heading.
Kop heading menggunakan logo pemerintah kota dan logo/simbol UPT.
Contoh penulisan
kop heading adalah sebagai berikut :

PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI

No. Dokumen : 001/SOP/CPL/2019

No. Revisi : 01
SOP
 Tgl Terbit : SESUAI SK
Halaman : 1/3

UPT dr. Tri Betawihanta

PUSKESMAS NIP
CIPELANG 198111152010011004

c. Komponen SOP
1) Pengertian berisi definisi judul SOP, berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan
diawali dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya.
3) Kebijakan Berisi kebijakan (SK) Kepala Dinas Kesehatan atau
Kepala UPT yang memuat dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur/langkah-langkah Merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang
sudah dibakukan dalam pedoman antara lain
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan yang
berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-
langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
 d) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan
dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
Langkah Kegiatan Bentuk Simbol

Awal Kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

e) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada
satu simbol balok.
7) Unit Terkait, berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan, berisi catatan perubahan atau revisi
yang terjadi pada SOP. (boleh disesuaikan dengan kebutuhan)
9) Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain :
a) SOP masih tetap bisa dipergunakan
b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
 a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
11) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks

12) Penomoran SOP

a) SOP diberi nomor sesuai nomor urut maksimal 3 digit atau minimal
2 digit contohnya 001 atau 01
b) Mencantumkan kata SOP setelah nomor urut dengan bentuk “
…./SOP
c) Mencantumkan identitas pembuat SOP apakah Dinas Kesehatan
atau
UPT seperti : …./SOP/Dinkes atau Inisial UPT/
d) Mencantukan tahun pembuatan SOP “Nomor SOP/SOP/Dinkes
atau Inisial UPT/Tahun pembuatan SOP e) Untuk SOP Revisi
maka pada kolom SOP ditulis nomor Revisi

JUDUL SOP
No. Dokumen : XXX/SOP/CPL/2019
No. Revisi : 00
 SOP Tgl Terbit : 10 Januari 2019
Halaman : 1/3

UPT Tanda tangan Ka Pkm Cpl dan cap dr. Tri Betawihanta
PUSKESMAS NIP 198111152010011004
CIPELANG

1. Pengertian ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……………………

……………………………………………………………………………….

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cipelang Nomor :….. Tahun 2019,
Tentang…………………………………………………………………………..

4. Referensi 1.
2.
3. dst

5. Langkah- a. Persiapan alat dan bahan

langkah
b. Petugas Yang melaksanakan
(Prosedur)
c. Langkah-langkah
1.
2.
3. dst
6. Diagram Menggunakan symbol-simbol sesuai dengan langkah-langkah dengan
Alir mengacu pada ketentuan yang berlaku dan ditetapkan

7. Unit
Terkait

8. Rekaman histori perubahan

NO Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

(Mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas dan

untuk kolom Rekaman histori disesuaikan dengan kebutuhan)

3. Pedoman
 Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diarahkan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pedoman/panduan maka UPT Puskesmas dapat menyusun/membuat
sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang
perlu diperhatikkan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala UPT Puskesmas untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala UPT Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian pimpinan
c. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Dinas Kesehatan dan
UPT dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
1). Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
a. Kata Pengantar
b BAB I Pendahuluan
c. BAB II Gambaran Umum Organisasi
d. BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Organisasi
(mengacu pada kebijakan pemerintah daerah setempat)
e BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
f BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
g. BAB VI Uraian Jabatan
h. BAB VII Tata Hubungan Kerja
i. BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
 j. BAB IX Kegiatan Orientasi
k. BAB X Pertemuan/ Rapat
l. BAB XI Pelaporan
a). Pelaporan Harian
b). Pelaporan Bulanan
c). Pelaporan Tahunan
2). Pedoman Pelayanan Unit Kerja
a. Kata pengantar
b. BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Sasaran Pedoman
d) Ruang Lingkup Pedoman
e) Batasan Operasional
c. BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b) Distribusi Ketenagaan
c) Jadwal Kegiatan
d. BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah Ruang
b) Standar Fasilitas
e. BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan
f. BAB V LOGISTIK
g. BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
h. BAB VII KESELAMATAN KERJA
i. BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
j. BAB IX PENUTUP.
3). Format Panduan Pelayanan
a. BAB I DEFINISI
b. BAB II RUANG LINGKUP
c. BAB III TATA LAKSANA
 d. BAB IV DOKUMENTASI

4). Sistematika pedoman/panduan pelayanan pada UPT dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan
yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus
ada di UPT yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian. Bagi UPT yang telah menggunakan e-file
tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola
oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha UPT.\

4. Kerangka Acuan;
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh UPT Puskesmas . Program/kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan standar yang berlaku. Dalam menyusun
kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai
dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Penulisan diawali dengan KOP Dinas Kesehatan atau UPT, dan judul
kerangka acuan yang lengkap dengan lokus.
Sistematika/format penulisan kerangka acuan sebagai berikut :
I. a. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
 IV. Kegiatan Pokok dan Rencana Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Sumber Biaya
IX. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa
Kop Surat.

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143

CONTOH KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

KERANGKA ACUAN
……..................................................
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
NO Kegiatan Pokok Rencana Kegiatan
 1
2
3

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Bulan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2

VIII. Sumber Biaya

IX. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Mengetahui
Sukabumi,………….2019
Kepala UPT Puskesmas Cipelang
Pelaksana program
…………………….

dr. Tri Betawihanta Nama lengkap dan gelar

5. Daftar Tilik;
NIP. ……………….
5. Daftar tilik NIP. ……………….

Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark) dan digunakan untuk
SOP UPT Puskesmas. Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan
terhadap SOP.
a. Komponen Daftar Tilik.
1) Kop Daftar Tilik Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama,
berisi judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan halaman
2) Identitas sasaran Identitas sasaran adalah nama petugas yang
Melaksanakan dan menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan
dan tanggal kegiatan pemantauan/evaluasi.
 3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas sesuai
dgnpertanyaan yang telah disusun dan menuangkan hasil pengamatan
dalam kolom ya atau tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat keaptuhan petugas dalam
melakukan kegiatan sesuai dgnSOP yang sudah dibuat.
Cara menghitung CR adalah sebagai berikut :

COMPLIANCE RATE = Jumlah jawaban Ya X 100%

Jumlah jawban Ya+Tidak

Standar Mutu kepatuhan petugas:

a) Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b) Kurang Patuh apabila nilai CR 20% - 75%
c) Tidak Patuh apabila nilai CR < 20%
5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi dalam
bentuk rencana kegiatan.
6) Penandatanganan yang melakukan penandatangan adalah petugas
yang melakukan pemantauan dan petugas yang dipantau
Format Penulisan adalah sebagai berikut

JUDUL (SESUAI JUDUL SOP)

No. Dokumen : XX/DT/CPL/2019
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK
Tgl Terbit : 3 Januari 2019
Halaman : 1/3

Nama petugas : ………………………

Jabatan : …………………….
Tanggal pelaksanaan : ………………………
No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10

Rencana Tindak Lanjut:

…………………………………………………………………………………....................
...................................................................................................................................
............…

Petugas pelaksana program/kegiatan Penilai/observer

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP ……………… NIP …………..

6. Laporan Hasil Kegiatan;

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan
sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
Format/Sistematika Penulisan diawali dengan Kop UPT Puskesmas, judul
dan nomor laporan hasil kegiatan, adapun format laporan hasil kegiatan
adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Indikator keberhasilan → daftar tilik
 i. Laporan hasil kegiatan
j. Kesimpulan dan saran
k. Penutup
Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa Kop

7. Manual Mutu;
a. Pengertian.
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara konsisten
baik untuk eksternal maupun internal tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi yang
dalam hal ini berlaku untuk UPT Puskesmas.
b. Susunan penulisan manual mutu.
Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definsi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab Manajemen mutu.
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan manajemen.
A. Tinjauan Umum
 B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
V. Manejemen Sumber Daya.
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM, akses dan
pengkuran Kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas/PKP).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Tinjauan umum/pengantar.
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pematauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
 f. Tindakan korekstif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam
medis)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
 g. Tindakan preventif
VII. Penutup Lampiran (Jika ada)

8. Laporan Monitoring Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan bagian dari sistem
yang diterapkan di Pusat Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
yang mengedepankan kepedulian atau expectasi petugas dalam
memberikan pelayanan. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat, baik penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat maupun perorangan / pelayanan klinis.
Monitoring dan evaluasi merupakan kegiatan rutin untuk menilai tingkat
keberhasilan suatu proses yang telah dibuat. Keberhasilan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tergantung pada tingkat kepatuhan petugas
pelayanan kesehatan dalam menerapkan standar.
Adapun susunan laporan PMKP adalah :
1. Judul Laporan
2. Kata Pengantar
3. Bab I Latar Belakang
4. Bab II Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Bab III Analisis Terhadap Capaian Indikator
6. Bab IV Kesimpulan dan Rekomendasi
7. Bab V Penutup
8. Lampiran-lampiran

9. Susunan Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Susunan Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas terdiri dari :
1. Cover
2. Kata Pengantar
3. Bab I : Pendahuluan dan Latar Belakang
4. Bab II : Gambaran Umum
5. Bab III : Perumusan Masalah
6. Bab IV : Analisis
7. Bab V : Kesimpulan
 8. Lampiran RUK

10. Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas

Susunan laporan PKP terdiri dari :
1. Cover
2. Kata Pengantar
3. Bab I : Pendahuluan
4. Bab II : Indikator Kinerja
5. Bab III : Capaian Indikator
6. Bab IV : Analisis
7. Bab V : Kesimpulan
8. Lampiran-lampiran

11. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;

a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses penyusunan
perencaan pada lima tahun mendatang secara sistematis untuk mengatasi
masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya sesuai dengan visi,
misi, tugas pokok dan fungsi berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal dengan
mempertimbangkan dan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna. Rencana Strategis atau Renstra dibuat
oleh Dinas Kesehatan dan UPT Puskesmas.
b.Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan sistematika sbb:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan Masalah
BAB II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
kementerian kesehatan, standar pelayanan minimal (SPM)
kabupaten/dinas kesehatan kabupaten atau target kinerja lima
 tahunan yang harus dicapai oleh Dinas Kesehatan atau UPT
Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action)
a. Penjadwalan
b. Pengalokasian sumber daya
c. Pelaksanaan kegiatan
d. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen

BAB III Indikator dan Standar Kinerja untuk setiap kegiatan baik Upaya
Dan Jenis Pelayanan. UPT Puskesmas menetapkan indikator
kinerja capaian tiap program kegiatan/upaya
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis program/kegiatan/upaya
B. Analisis kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan, berisi program-program kerja
yang akan dilakukan meliputi:
 1. Program kerja pengembangan sumber daya manusia
yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya
pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat
kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan layanan /program/kegiatan
B. Rencana Anggaran Recana anggaran merupakan rencana
biaya yang dibutuhkan untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan penilaian
BAB VII Penutup

Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah sebagai berikut:

(Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016)
TARGET
No Upaya Tujuan Indicator Cara Rincian Kebutuhan
Kesehatan Kinerja Perhitungan 1 2 3 4 5 Kegiatan Anggaran

I UKM
1 Promkes
 12. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
a. Pengertian Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan
kegiatan yang akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang
berdasarkan analisis capaian program tahun sebelumnya. Rencana usulan
Kegiatan (RUK) disusun oleh tim perencanaan UPT Puskesmas secara
integrasi dari berbagai penanggung jawab program penyelenggaraan
pelayanan dan penyelenggaran program. Dalam penyusunannya, RUK
merupakan turunan dari rencana startegis/rencana lima tahunan yang
mengacu pada Rencana Lima Tahunan UPT Puskesmas.

b. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016)

No Upaya Kegia Tuju sasar Target P. Keb Mitra Waktu Keb Ind Sumbe
Kesehat tan an an Sasar jawab S.daya kerja pelaks angg kinerj r dana
an an

13. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);

Pengertian Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen
perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun berjalan berdasarkan
RUK pada tahun yang sama dan telah mendapatkan pengesahan anggaran
oleh Tim Anggaran Kota atau bagi UPT harus mendapatkan persetujuan dari
Dinas Kesehatan .Penyusunan RPK dilakukan pada awal tahun dalam bentuk
RPK tahunan dan RPK bulanan.

Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016)

No Upaya Kegia Tujuan sasaran Target P. Volum Jad Rincian Lokasi biaya
Kesehat tan Sasar jawab kegiat wal pelaks pelaks
an an an
Catatan: dalam kolom Volume Kegiatan dapat ditambahkan rincian sesuai
kebutuhan.

14. Naskah Surat Dinas

a. Pengertian Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat
dalam menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, penyampaian maskah dinas atau barang, atau hal
kedinasan lainnya kepada pihak lain di luar instansi/organisasi yang
bersangkutan.
b. Wewenang Wewenang penandatanganan surat dinas ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
a. Kepala
1) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik disebelah kanan atas,
dibawah kop surat dinas;
2) Nomor, lampiran, dan perihal, diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri, sejajar dengan tulisan Yth;
3) Tulisan Yth. dibuat didepan jabatan yang dikrim surat;
4) Tulisan kepada, ditulis dibawah tulisan tempat dan tanggal
pembuatan surat, dibawahnya diikuti dengan nama jabatan yang
dikirim surat sejajar dengan tulisan kepada;
5) Tulisan Yth. dibuat didepan jabatan yang dikrim surat.
b. Batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup.
c. Kaki bagian kaki surat dinas terdiri dari :
a) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri tanda
baca koma;
b). Tanda tangan pejabat;
c). Nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal
 kapital disertai gelar, pangkat dan dilengkapi dengan Pangkat serta
NIP;
d). Stempel/cap dinas, yang digunakan sesuai dengan kebutuhan;
e). Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada)
d.Distribusi surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak;
e. Hal yang perlu diperhatikan
1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
2) Jika surat dinas dilengkapi lampiran, pada kolom lampiran
dicantumkan jumlahnya;
3) Perihal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca dengan
baris terakhir digarisbawahi.
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran .:............................... Yth.,
………………………………………
Perihal :……………………. di
.............................

(Alinea Pembuka) ................................................................................

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...................
(Alinea isi).............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.............................
(AlineaPenutup)...............................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................
Kepala UPT Puskesmas
Cipelang,

(Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap dan Gelar
Pangkat
NIP................
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143

Tembusan: 1. ......................
2. ......................

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran .:............................... Yth.,
………………………………………
Perihal : Undangan…………. di
.............................

(Alinea
Pembuka) ................................................................................ .................................
...................................................................................................................................
............................................................................
(Alinea
isi) .............................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat: :....
(AlineaPenutup)................................................................................... ..
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................

Kepala UPT Puskesmas

Cipelang,
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143

(Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap dan Gelar
Pangkat
NIP................

REKOMENDASI
(NOMOR……………………….)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Memberikan rekomendasi……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
kepada :
Nama : .
Alamat : (Keterangan lain dapat dicantukan)

(Alinea Penutup)…………………………………………………..

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar

Pangkat
NIP................
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143

SURAT TUGAS
(NOMOR……………………….)

Dasar :…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Dst
Untuk ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar

Pangkat
NIP................
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143

TELAAHAN STAF

Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. Personalia
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143

Nama Lengkap dan Gelar

Pangkat
NIP................

Tempat,tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Yth
……………………………………….
di - ………………….

SURAT PENGANTAR
NOMOR…………….
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143

Diterima tanggal : ……

Penerima Pengirim

Nama Jabatan Nama jabatan

SURAT KUASA
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………
Tempat,Tanggal,Bulan, Tahun

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

Nama Jabatan Nama jabatan

 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143
15. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses kegiatan/rapat.
Fungsi notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut, karena
didalam notulen semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis.
Susunan notulen adalah terdiri dari:
a. Kop;
b. Judul notulen pertemuan;
c. Tanggal, waktu, dan tempat;
d. Susunan acara;
e. Pembahasan Notulen sebelumnya ;
f. Pembahasan;
g. Kesimpulan;
h. Penutup.
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143

NOTULEN

1. Notulen Nama Pertemuan :

Pertemuan
Tujuan :

Pukul : s/d
Hari/Tanggal :
selesai

2. Susunan Acara 1. Pembukaan

2. Arahan Kepala Puskesmas
3. Pembahasan Materi
4. Rekomendasi/Kesimpulan
5. Penutup

3. Notulen
Sebelumnya

4. Pembahasan

5. Rekomendasi /
Kesimpulan

Pimpinan Pertemuan, Notulis,

………………………
……………………….
16. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang. Daftar hadir dibuat tanpa mencantumkan terlebih
dahulu nama orang yang akan hadir. Susunan daftar hadir terdiri dari:
a. Kepala :
1) Kop;
2) Tulisan DAFTAR HADIR, diketik dengan huruf kapital dan ditebalkan.
Diletakan pada bagian tengah, dibawah kop.
b. Isi:
Terdiri dari kolom nomor, nama, tanda tangan diketik dengan huruf awal kapital
pada setiap unsurnya.
c. Kaki:
1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun kegiatan, diletakan bagian bawah sebelah
kanan;
2) Notulis, diletakan dibawah kanan
3) Pimpinan pertemuan, diletakan dibagian bawah sebelah kiri dengan huruf
awal kapital pada setiap unsurnya, diakhiri dengan tanda koma.
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143

DAFTAR HADIR
No Nama Tanda-tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 Dst…. 12

Pertemuan :
NB : Dapat ditambahkan kolom sesuai kebutuhan

Sukabumi, ……………………

Pimpinan Pertemuan, Notulis,

…………………………
……………………
 PENUTUP

Pedoman tata naskah ini merupakan acuan bagi UPT Puskesmas Cipelang dalam
rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas, kegiatan dan pelayanan.

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPELANG,

TRI BETAWIHANTA