PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUPANG
Jalan PB. Soedirman 76 Kupang Jetis Telepon (0321) 362853
Email: pkmkupang@gmail.com

OBJEK AUDIT INTERNAL UKM

No Instrumen Audit Ya Tidak Keterangan
A. PERENCANAAN PROGRAM
1. Apakah rencana program sudah tersusun?
2. Apakah laporan tahunan program sudah
dibuat?
3. Apakah RUK sudah dibuat untuk menyusun
RPK tahun 2022?
4. Apakah rencana program sudah
terdokumentasi dengan baik?
B. PELAKSANAAN PROGRAM
5. Apakah jadwal kegiatan program sudah
dibuat?
6. Apakah jadwal kegiatan sudah disosialisaikan
dengan LP dan LS?
7. Apakah jadwal kegiatan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat?
8. Apakah ada umpan balik dari masyarakat
tentang kegiatan program?
9. Apakah koordinator pelayanan mengidentifikasi
masalah terhadap umpan balik dari
masyarakat?
10. Apakah sudah ada pendokumentasian
kegiatan pada program ini?
11. Apakah SK program ini sudah dibuat?
12. Apakah SK kegiatan program sudah dibuat?
13. Apakah KAK program (POA) sudah dibuat?
14. Apakah KAK kegiatan program sudah dibuat?
15. Apakah SOP kegiataan program sudah dibuat?
16. Apakah sudah mendapat pembinaan program
dari PJ UKM?
17. Apakah koordinator pelayanan membuat PDCA
 pada setiap kegiatan?
C. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN PROGRAM
18. Apakah kegiatan-kegiatan program ini sudah di
monitoring?
19. Bagaimana pengendalian yang dilakukan
apabila ditemukan permasalahan pada
monitoring?
20. Apakah kegiatan-kegiatan program sudah
dibuat evaluasi dengan periode tertentu?
21. Apakah hasil evaluasi tersebut sudah dibuat
RTL dan TL?

AUDITOR TIM UKM Auditee

1. Anik Khoriyati, S.ST.KEB

2. drg. Erina Fatmala
3. Suparmi., STr. Keb ...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUPANG
Jalan PB. Soedirman 76 Kupang Jetis Telepon (0321) 362853
Email: pkmkupang@gmail.com

OBJEK AUDIT INTERNAL UKM

No Instrumen Audit Ya Tidak Keterangan
A. PERENCANAAN PROGRAM
1. Apakah rencana program sudah tersusun?
2. Apakah laporan tahunan program sudah
dibuat?
3. Apakah RUK sudah dibuat untuk menyusun
RPK tahun 2022?
4. Apakah rencana program sudah
terdokumentasi dengan baik?
B. PELAKSANAAN PROGRAM
5. Apakah jadwal kegiatan program sudah
dibuat?
6. Apakah jadwal kegiatan sudah disosialisaikan
dengan LP dan LS?
7. Apakah jadwal kegiatan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat?
8. Apakah ada umpan balik dari masyarakat
tentang kegiatan program?
9. Apakah koordinator pelayanan mengidentifikasi
masalah terhadap umpan balik dari
masyarakat?
10. Apakah sudah ada pendokumentasian
kegiatan pada program ini?
11. Apakah SK program ini sudah dibuat?
12. Apakah SK kegiatan program sudah dibuat?
13. Apakah KAK program sudah dibuat?
14. Apakah KAK kegiatan program sudah dibuat?
15. Apakah SOP kegiataan program sudah dibuat?
16. Apakah sudah mendapat pembinaan program
dari PJ UKM?
17. Apakah koordinator pelayanan membuat PDCA
pada setiap kegiatan?
 C. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN PROGRAM
18. Apakah kegiatan-kegiatan program ini sudah di
monitoring?
19. Bagaimana pengendalian yang dilakukan
apabila ditemukan permasalahan pada
monitoring?
20. Apakah kegiatan-kegiatan program sudah
dibuat evaluasi dengan periode tertentu?
21. Apakah hasil evaluasi tersebut sudah dibuat
RTL dan TL?

AUDITOR TIM UKM Auditee

4. Anik Khoriyati, S.ST.KEB

5. drg. Erina Fatmala
6. Suparmi., STr. Keb ...............................................