Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Erina Fatmala Yuli Andari

Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto, 4 Juli 1995

NIP : 199507042022032002

Jabatan : Dokter Gigi UPT Puskesmas Kupang

Alamat : Wiyu, 08/01, Kec. Pacet, Kab.Mojokerto

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa saya BERSEDIA untuk booster ke-2 vaksinasi
Covid-19, sesuai dengan ketentuan 6 bulan setelah booster ke-1.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 23 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

drg. Erina Fatmala Yuli A.

Anda mungkin juga menyukai