Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTEK

TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANGAN-UNDANGAN


DIBIDANG KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Janet

No KTP :

Alamat : Jl.

Sebagai pemilik sarana apotek pada:

Nama Apotek : MUDITA MEDICAL CENTRE – MUDITA PHARMACY

Alamat Apotek : Jl.

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak pernah dan/atau sedang terlibat dalam pelanggaran
Peraturan Perundang-Undangan di bidang obat-obatan atau kefarmasian.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya.

Kupang, 29 Juni 2022

Yang bertandatangan di bawah ini,

dr. Janet
Pemilik Sarana Apotek
DENAH BANGUNAN DAN LOKASI APOTEK

I. LOKASI APOTEK

Dibangun di atas tanah dengan:


1) Sertifikat Hak Milik No. di Kelurahan
2) IMB dengan Nomor
3) Denah lokasi dan titik koordinat klinik pada peta Google

Lokasi Mudita
Medical Centre

II. BANGUNAN APOTEK


Denah pembagian ruangan apotek dan ruang praktik dokter (klinik)

Lokasi Mudita
Medical Centre

Anda mungkin juga menyukai