Jln. W.R. Supratman No.

183 Cangkrep Lor,

Purworejo, Jawa Tengah
Telepon : (0275) 3128272
Email : rumahsakit.budisehat@gmail.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI SEHAT PURWOREJO
NOMOR : 100/RSBS/PER-DIR/I/2022

TENTANG
KEBIJAKAN PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
TINDAKAN BEDAH, ANESTESI, PEMAKAIAN DARAH, PRODUK DARAH,
PENGOBATAN RISIKO TINGGI SERTA TINDAKAN INVASIF

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI SEHAT PURWOREJO,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan kepuasan pasien dalam

pelayanan tindakan medis perlu adanya pengisian
informed consent pada tindakan bedah dan anestesi,
pemakaian darah dan produk darah, pengobatan lain
berisiko tinggi serta tindakan invasif;
b. bahwa untuk dapat memperoleh kepuasan pasien terhadap
pelayanan tersebut maka salah satu upaya yang dilakukan
yaitu dengan penjelasan dan pengisian informed consent
dengan benar dan lengkap;
c. bahwa untuk mencapai hal tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan keputusan direktur RS Budi Sehat Purworejo.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit, terdapat beberapa tindakan kedokteran
dan kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent.
Tindakan tersebut yaitu semua tindakan pembedahan dan
tindakan invasive, semua tindakan anestesi dan sedasi (sedasi
sedang dan sedasi dalam), semua tindakan pemberian produk
darah dan komponen darah, semua tindakan yang beresiko
tinggi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VII/2011 Tahun 2011 Tentang
Keselamatan Pasien;
4. Undang – Undang republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
Tentang Praktek Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI SEHAT

PURWOREJO TENTANG KEBIJAKAN PERSETUJUAN
KHUSUS (INFORMED CONSENT) TINDAKAN BEDAH,
ANESTESI, PEMAKAIAN DARAH DAN PRODUK DARAH,
 PENGOBATAN RISIKO TINGGI SERTA TINDAKAN INVASIF
Kesatu : Memberlakukan keputusan direktur untuk pelaksanaan
persetujuan tindakan medis (informed consent) tindakan bedah
dan anestesi, pemakaian darah dan produk darah, pengobatan
risiko tinggi serta tindakan invasive di RS Budi Sehat adalah
sebagaimana yang terlampir dalam surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini disampaikan kepada dokter pelayanan tindakan
bedah dan anestesi serta petugas medis (perawat atau bidan)
untuk diketahui dan dilaksanakan dalam penjelasan dan
pengisian informed consent tindakan bedah dan anestesi,
pemakaian darah dan produk darah, pengobatan risiko tinggi
serta tindakan Invasif di RS Budi Sehat Purworejo.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 03 Januari 2022
Direktur
RS Budi Sehat Purworejo,

dr. PUTRI SAYEKTI M, M.P.H.

 TINDAKAN – TINDAKAN
YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT
Di RS Budi Sehat Purworejo

No Jenis Tindakan Tindakan

Appendichitis

BPH

Hernia

Haemorhoid

Cysta
1. Tindakan Bedah
Debridement

Sircumsisi

Amputasi

Kuretase

SC

GA (General Anestesi)

2. Tindakan Anestesi RA (Regional Anestesi)

Sedasi

Whole Blood

Wash Erytrocyte

Pack Red Cell

Tindakan Pemberian Produk Fresh Frozen Plasma

3.
Darah dan Komponen Darah Liquid Plasma

Trombosit

Trombopheresis

Human Albumin

Pemasangan kateter

Pemasangan NGT

4. Tindakan Invasif Pemberian Injeksi ( Heparinisasi dan

Trombolitik)

Pengambilan Sampel darah melalui

vena (Pemeriksaan rapid HIV)