PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
NOMOR : 400.7/806/436.7.2.3.51/2023

TENTANG
PENANDAAN LOKASI PEMBEDAHAN
DI UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI,

Menimbang : a. bahwa sasaran keselamatan pasien diterapkan dalam

upaya keselamatan pasien. Puskesmas mengembangkan
dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai
suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan
b. bahwa proses untuk memastikan tepat pasien, tepat
prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi / tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
c. bahwa penandaan sisi operasi / tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, b dan c perlu ditetapkan dengan Penetapan
Kepala UPTD Puskesmas Jemursari tentang penandaan
lokasi pembedahan di UPTD Puskesmas Jemursari.
e. Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan
invasif, dan prosedurnya yang meliputi semua tindakan
yang meliputi sayatan/insisi atau tusukan, pengambilan
jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan, dan
tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi
kewenangan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan
 kesehatan tingkat pertama.;
f. Puskesmas harus mengembangkan suatu sistem untuk
memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi
jika melakukan tindakan dengan menerapkan protokol
umum (universal protokol) yang meliputi: (1) proses
verifikasi sebelum dilakukan tindakan; Penandaan sisi
yang akan dilakukan tindakan/prosedur; dan (2) time out
yang dilakukan segera sebelum prosedur dimulai;
g. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Penetapan
Kepala UPTD Puskesmas Jemursari. tentang penandaan
lokasi pembedahan di UPTD Puskesmas Jemursari.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Pedoman Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi
Puskesmas;

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

TENTANG PENANDAAN LOKASI PEMBEDAHAN DI UPTD
PUSKESMAS JEMURSARI

Kesatu : Proses verifikasi sebelum pelaksanaan Tindakan bertujuan untuk

verifikasi benar orang, benar prosedur, benar sisi, memastikan
semua dokumen, persetujuan tindakan medis, rekam medis, hasil
pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label, memastikan
obat-obatan, cairan intravena, serta jika Ada produk darah yang
diperlukan, peralatan medis atau implan tersedia dan siap
 digunakan;
Kedua : Penandaan sisi yang akan mendapat tindakan/prosedur dibuat
dengan melibatkan pasien jika memungkinkan serta dilakukan
dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan tidak
membingungkan.;
Ketiga : Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur
dimulai selama pasien terlibat secara aktif dalam penandaan sisi
dan tanda. Ada kalanya pasien dalam keadaan tidak
memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya pada pasien anak
atau Ketika pasien tidak berkompeten untuk membuat keputusan
tentang perawatan kesehatan;
Keempat : Jeda (time out) merupakan peluang untuk menjawab semua
pertanyaan yang belum terjawab atau meluruskan kerancuan.
Jeda dilakukan di lokasi tempat prosedur akan dilakukan, tepat
sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan
melakukan tindakan operasi atau invasif;
Kelima : Penandaan lokasi pembedahan tertuang di dalam lampiran 1,
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari penetapan ini.
Keenam : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 24 Maret 2023

Kepala UPTD
Puskesmas Jemursari

drg. Siti Januarsih

Pembina Utama Madya
NIP.195901011985122003
 LAMPIRAN 1
PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
NOMOR : 400.7/806/436.7.2.3.51/2023
TANGGAL : 24 Maret 2023
TENTANG : PENANDAAN LOKASI PEMBEDAHAN

Penandaan lokasi pembedahan dilakukan secara seragam dan konsisten dan

harus dilakukan oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan seluruh prosedur
serta tetap bersama pasien selama prosedur berlangsung pada bagian berikut :
1. Semua organ yang mempunyai lateralitas (kanan lawan kiri, seperti salah satu
dari dua anggota badan, satu dari sepasang organ),
2. Beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, atau lesi), atau beberapa tingkat (tulang
belakang).
3. Tindakan di poli gigi, seperti pencabutan gigi, penandaannya bila perlu,
dilakukan dengan menggunakan hasil rontgen gigi atau odontogram.

Kepala UPTD
Puskesmas Jemursari

drg. Siti Januarsih

Pembina Utama Madya
NIP.195901011985122003