PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
Jl. Jemursari 197, Surabaya
Telepon 0318439473 Faksimile 0318483393

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA

Nomor : / / /20232018

TENTANG
STANDAR PELAYANAN PUSKESMAS WONOKUSUMO

KEPALA DINAS KESEHATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik yang baik
dan berkualitas, dan guna mewujudkan pelayanan prima kepada pengguna jasa
pelayanan, maka setiap penyelenggara pelayanan publik wajib menetapkan standar
pelayanan dan maklumat pelayanan;
b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran kinerja dan kualitas
penyelenggaraan pelayanan dimaksud huruf (a), maka perlu ditetapkan standar
pelayanan Puskesmas Wonokusumo Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012, tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 15 Tahun 2014, tentang Pedoman Standar Pelayanan;
4. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 4 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
5. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kota Surabaya Nomor 14 Tahun 2016 Tentang Pembentukan Dan
Susunan Perangkat Daerah Kota Surabaya;
6. Peraturan Walikota Nomor 71 Tahun 2021 Tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Uraian Tugas Dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kota
Surabaya;
7. Peraturan Walikota Nomor 131 Tahun 2021 Tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Uraian Tugas Dan Fungsi Serta Tata Kerja  Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Standar Pelayanan pada, Puskesmas Wonokusumo, sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini;
KEDUA : Standar pelayanan di Lingkungan Pusat Kesehatan Masyarakat
Wonokusumo

meliputi :

1. PELAYANAN UMUM
2. PELAYANAN GIGI
3. PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
_________________________________________________
http://www.surabaya.go.id, email: organisasi@surabaya.go.id
 4. PELAYANAN LANSIA
5. PELAYANAN IMS (INFEKSI MENULAR SEKSUAL)
6. PELAYANAN TB dan KTH
7. PELAYANAN KESTRAD
8. PELAYANAN PSIKOLOGI
9. PELAYANAN DDTK
10. PELAYANAN GIZI
11. PELAYANAN SANITASI
12. PELAYANAN VAKSIN COVID-19
13. PELAYANAN FARMASI
14. PELAYANAN LABORATORIUM
15. PELAYANAN SWAB COVID-19

KETIGA : Dalam menyelenggarakan pelayanan guna memenuhi Standar

pelayanan dan Maklumat Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam
diktum PERTAMA, seluruh pelaksana/penyelenggara pelayanan
wajib mengikuti ketentuan sebagaimana yang termuat dalam
Lampiran Keputusan ini;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

KELIMA : Apabila kemudian terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan

dilakukan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal ,

KEPALA,

Nanik Sukristina, S.Km., M.Kes.

Pembina Utama Madya
NIP 197001171994032008
 Lampiran I
Nomor :
Tanggal:

STANDAR PELAYANAN
PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM

NO KOMPONEN URAIAN
PENYAMPAIAN LAYANAN
1 Persyaratan 1. Nomor Antrian Pada Poli Umum yang diambil dari
antrian online (ehealth.surabaya.go.id/pendaftaran).
2. Membawa KK / KTP dan Kartu BPJS (untuk yang
faskesnya Puskesmas Ngagel Rejo) untuk pasien
yang baru pertama kali berkunjung ke puskesmas
guna memvalidasi data di SIMPUS.
3. Membawa Kartu Rujukan yang lama apabila ingin
memperpanjang Rujukan.
4. Membawa Surat keterangan dari Dokter yang
menjelaskan diagnosa pasien yang ingin dirujuk
(apabila pasiennya tidak memungkinkan untuk pergi
ke Puskesmas)

2 Sistem, Mekanisme , 1. Pasien Membawa bukti sudah mengambil nomer

dan Prosedur antrian ke Poli Umum (berupa print dari e-kios /
capture dari HP).
2. Pasien menunggu di ruang tunggu Pelayanan
Umum.
3. Pasien menuju ke meja Triase untuk di cek tanda -
tanda vital dan konfirmasi identitas oleh Perawat
Pelayanan Umum.
4. Pasien Menuju ke Dokter Umum untuk diperiksa
fisik dan keluhan yang dirasakan.
5. Dokter membuatkan resep obat setelah melakukan
pemeriksaan dan mengarahkan pasien untuk ke
ruang Pelayanan Farmasi untuk mengambil obat.
6. Jika pasien memerlukan Pelayanan Laboratorium,
dokter akan mengarahkan pasien untuk ke ruang
Pelayanan Laboratorium.
7. Apabila dokter menginformasikan bahwa pasien
mendapat rujukan, maka dokter akan memberikan
print rujukan kepada pasien.
8. Setelah pasien sudah mendapatkan obat / rujukan
bisa pulang.

3 Jangka Waktu 20 Menit

Pelayanan
4 Biaya …

5 Produk Pelayanan Pelayanan Pemeriksaan dan Pengobatan

6 Penanganan, No Telepon Petugas Pengaduan : …
Pengaduan, Saran Hotline : …
dan Masukan Email : …
Instagram: …
Aplikasi WargaKu
Dst.

PENGELOLAAN PELAYANAN
1 Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 43 Tahun 2019
 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 76 Tahun

2013 Tentang Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 18 Tahun

2020 Tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nasional

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 96

Tahun 2012 Tentang Pelayanan Publik

5. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 Tentang Pelayanan Publik

Dst.
2 Sarana dan Sarana :
prasarana, dan/atau
fasilitas
1. Komputer
2. Printer
3. Jaringan Internet
4. ECG
5. Snellen Chart
6. Set Emergency

Prasarana :

1. Ruang pelayanan umum / Ruang tunggu

2. Parkir

3 Kompetensi 1. Dapat berkomunikasi dengan baik, baik secara lisan

Pelaksana maupun tulisan;
2. Berorientasi pada pelayanan;
3. Mampu mengoperasikan komputer dan aplikasinya;
4. Mampu menganalisa kebenaran data;
5. Disiplin;
6. Bertanggung jawab terhadap pekerjaan

4 Pengawasan 1. Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung dengan

Internal penuh tanggung jawab;
2. Dilaksanakan secara kontinyu dan konsisten

5 Jumlah Pelaksana ….
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan dapat cepat, tepat dan solutif apabila
persyaratan lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan

7 Jaminan keamanan Berusaha semaksimal mungkin untuk melaksanakan

dan keselamatan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
pelayanan
8 Evaluasi Kinerja Dilakukan evaluasi  untuk meningkatkan  standar  mutu
Pelaksana pelayanan

KEPALA PUSKESMAS,

DR. DANIA RAHMAWATI

Pangkat
 Lampiran II
Nomor :
Tanggal:

STANDAR PELAYANAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO KOMPONEN URAIAN
PENYAMPAIAN LAYANAN
1 Persyaratan 1. Nomor Antrian Pada Poli Gigi dan Mulut yang
diambil dari antrian online
(ehealth.surabaya.go.id/pendaftaran).
2. Membawa KK / KTP dan Kartu BPJS (untuk yang
faskesnya Puskesmas Wonokusumo) untuk pasien
yang baru pertama kali berkunjung ke puskesmas
guna memvalidasi data di SIMPUS.
3. Membawa Kartu Rujukan yang lama apabila ingin
memperpanjang Rujukan.
4. Membawa Surat keterangan dari Dokter yang
menjelaskan diagnosa pasien yang ingin dirujuk
(apabila pasiennya tidak memungkinkan untuk pergi
ke Puskesmas)

2 Sistem, Mekanisme , 1. Pasien Membawa bukti sudah mengambil nomer

dan Prosedur antrian ke Poli Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
(berupa print dari e-kios / capture dari HP).
2. Pasien menunggu di ruang tunggu Poli Pelayanan
Kesehatan Gigi dan Mulut.(bila nomor antrian sudah
sesuai jam estimasi dan terferivikasi di bit.ly
Puskesmas Wonokusumo dan sudah scan QR
Code)
3. Pasien menunggu di ruang tunggu luar poli yang
sudah disediakan (bila pasien tersebut tidak sesuai
jam estimasi dan belum terverivikasi di bit.ly
Puskesmas Wonokusumo)
4. Pasien menunggu panggilan sesuai panggilan Poli
Kesehatan Gigi dan Mulut yang tertera di Layar TV
Antrean Pasien (Perawat memanggil pasien
berdasarkan kedatangan pasien yang sudah
tervalidasi di bit.ly Puskesmas Wonokusumo dan
sudah scsn QR Code kemudian perawat klik
panggilan di aplikasi
ehealth.surabaya.go.id/antreanv2)
5. Pasien menuju ke meja Triase Poli Kesehatan Gigi
dan Mulut untuk di cek tanda - tanda vital dan
konfirmasi identitas oleh Perawat Pelayanan Gigi
dan Mulut.
6. Pasien Menuju ke Dokter Gigi untuk diperiksa
rongga mulut dan keluhan yang dirasakan.
7. Dokter Gigi Melakukan tindakan kedokteran gigi
setelah melakukan serangkaian pemeriksaan dan
penegakan diagnosa
8. Dokter Gigi memberikan penjelasan kepada pasien
tentang kondisi rongga mulut dan gigi yang
dikeluhkan pada saat diperiksa beserta rencana
perawatan atau tindakan yang akan dilakukan pada
gigi yang dikeluhkan oleh pasien
 9. Dokter Gigi memberikan Informed Consent untuk
ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien
sebelum di lakukan tindakan, apabila pasien
tersebut mendapatkan tindakan kedokteran gigi
sesuai dengan hasil pemeriksaan dan diagnose
yang sudah di tetapkan
10. Dokter membuatkan resep obat secara elektronik,
setelah melakukan pemeriksaan dan mengarahkan
pasien untuk ke ruang Pelayanan Farmasi untuk
mengambil obat (resep obat diberikan apabila
setelah tindakan kedokteran gigi memerlukan obat
atau setelah pemeriksaan awal tanpa tindakan
memerlukan obat,obat di input dokter gigi secara
elektronik dengan menggunakan aplikasi
ehealth.surabaya.go.id/simpusv2 dan
ehealth.surabaya.go.id/antreanv2 untuk panggilan di
ruang farmasi)
11. Jika pasien memerlukan Pelayanan Laboratorium,
dokter akan mengarahkan pasien untuk ke ruang
Pelayanan Laboratorium (jika hasil pemeriksaan
tidak sesuai dengan nilai normal atau diatas nilai
normal maka dokter gigi melakukan rujuk internal
pasien tersebut menggunakan aplikasi
ehealth.surabaya.go.id/simpusv2 ke Poli Umum
untuk mendapatkan pengobatan sesuai dengan
hasil pemeriksaan laboratorium dan dokter Gigi
melakukan komunikasi bahwa akan merujuk pasien
ke Poli Umum dengan menggunakan HT)
12. Apabila dokter menginformasikan bahwa pasien
mendapat rujukan, maka dokter akan memberikan
print rujukan kepada pasien (dokter melakukan input
data pemeriksaan secara elektronik dengan
menggunakan aplikasi
ehealth.surabaya.go.id/simpusv2)
13. Setelah pasien sudah mendapatkan obat / rujukan
bisa pulang (bila pasien tersebut pasien BPJS)
14. Setelah mendapatkan tindakan dan pasien tersebut
merupakan pasien BPJS maka pasien bisa
pulang,apabila pasien tersebut bukan pasien Non
BPJS / umum, maka setelah dilakukan tindakan
pasien akan mendapatkan kitir pembayaran untuk di
bawa ke loket pembayaran).

3 Jangka Waktu 20 Menit

Pelayanan
4 Biaya NO JENIS PELAYANAN TARIF SATUAN
1 Pemeriksaan Dasar
5.000 Pasien
Gigi
2 Pembersihan Karang
Gigi/Scalling Per 11.000 Pasien
Regio
3 Penanganan Dry
10.000 Pasien
Socket
4 Penanganan Trismus 10.000 Pasien
5 Pencabutan Gigi
Sulung Dengan 7.500 Pasien
Chlorethyl
6 Pencabutan Gigi
Sulung Dengan Injeksi 15.000 Pasien
Lokal Anastesi
7 Pencabutan Gigi
22.000 Pasien
Permanent
8 Pencabutan Gigi
32.500 Pasien
Permanent M3
 9 Pencabutan Gigi
50.00 Pasien
Permanent M3 Miring
10 Devitalisasi Pulpa Gigi
Permanent 15.000 Pasien
(T.Sementara 1)
11 Insici Abses 20.000 Pasien
12 Open Boor 12.500 Pasien
13 Pulp Capping (T.
15.000 Pasien
Sementara 2)
14 Pulpotomi dengan
Trimix (T. Sementara 15.000 Pasien
3)
15 Sterilisasi Ruang
Pulpa 1 (T. Sementara 15.000 Pasien
4)
16 Sterilasisi Ruang
Pulpa 2 (T. Sementara 15.000 Pasien
5)
17 Pulpotomi (T.
15.000 Pasien
Sementara 6)
18 Tumpatan Basis (T.
15.000 Pasien
Sementara 7)
19 Tumpatan Tetap
Glass Ionomer 15.000 Pasien
Cement
20 Tumpatan Tetap
25.000 Pasien
Composit
21 Eugenol Cavit (T.
15.000 Pasien
Sementara 8)
22 Devitalisasi Pulpa Gigi
Sulung (T. Sementara 15.000 Pasien
9)
23 Tumpatan Tetap
15.000 Pasien
Amalgam
24 Tumpatan Tetap
25.000 Pasien
Fissure Sealant
25 Curettage Pocket
25.000 Pasien
Gingiva
26 Operculectomy /
Gingivectomy /
50.000 Pasien
Frenulectomy (per
regio)
27 Flap Periodontal 150.000 Pasien
28 Alveolectomy 50.000 Pasien
29 Topical Aplikasi . per
7.500 Pasien
regio
5 Produk Pelayanan Pelayanan Pemeriksaan,tindakan dan Pengobatan Gigi
6 Penanganan, No Telepon Petugas Pengaduan : Indah Mardiyah,A.Md.K
Pengaduan, Saran Hotline : 0895339379212
dan Masukan Email : pkm.wonokusumo@gmail.com
Instagram: puskesmaswonokusumo
Website : bit.ly/puskesmaswonokusumowebsite
Aplikasi WargaKu
Dst.

PENGELOLAAN PELAYANAN
1 Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 76 Tahun

2013 Tentang Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 18 Tahun

2020 Tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
 Nasional

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 96

Tahun 2012 Tentang Pelayanan Publik

5. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 Tentang Pelayanan Publik

Dst.

2 Sarana dan Sarana :

prasarana, dan/atau
fasilitas
1. Komputer
2. Printer
3. Jaringan Internet
4. Dental Instrument
5. Dental Unit

Prasarana :

1. Ruang pelayanan umum / Ruang tunggu

2. Parkir

3 Kompetensi 1. Dapat berkomunikasi dengan baik, baik secara lisan

Pelaksana maupun tulisan;
2. Berorientasi pada pelayanan;
3. Mampu mengoperasikan komputer dan aplikasinya;
4. Mampu menganalisa kebenaran data;
5. Disiplin;
6. Bertanggung jawab terhadap pekerjaan

4 Pengawasan 1. Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung

Internal dengan penuh tanggung jawab;
2. Dilaksanakan secara kontinyu dan konsisten
3. Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi

5 Jumlah Pelaksana 1. 3 Orang Dokter Gigi

2. 1 Orang Perawat Gigi
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan dapat cepat, tepat dan solutif apabila
persyaratan lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan

7 Jaminan keamanan Berusaha semaksimal mungkin untuk melaksanakan

dan keselamatan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
pelayanan
8 Evaluasi Kinerja Dilakukan evaluasi  untuk meningkatkan  standar  mutu
Pelaksana pelayanan

KEPALA PUSKESMAS,

DR. DANIA RAHMAWATI

Pangkat
 Lampiran III
Nomor :
Tanggal:

Dst.
…..