PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG
Jalan Raya Syech Quro No. 15 Desa Lemahabang Kec. Lemahabang
Email: puskesmaslemahabang@gmail.com Kode Pos. 41383

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS LEMAHABANG
NOMOR : UKP-Int/SK/021/I/KR/2020

TENTANG
RENCANA RUJUKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS LEMAHABANG

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan

sesuai kebutuhan pasien;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien puskesmas perlu
ditetapkan rencana rujukan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,b dan
c perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Lemahabang tentang persetujuan tindakan medik
(informed consent);

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29

Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1483/MENKES/PER/IX /2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : 671/MENKES/SK/VI/2007 tentang Pedoman
Penyelenggaran Kegiatan Program Upaya Kesehatan
Perorangan;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LEMAHABANG

TENTANG RENCANA RUJUKAN.

Kesatu : Rencana rujukan sebagaimana tercantum dalam

lampiran merupakan bagian yang tidak dapat
terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Lemahabang
Pada tanggal 2023

KEPALA PUSKESMAS,

dr. Aziz Gopur

Pembina
NIP.197006242007011007
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ...
NOMOR : UKP-Int/SK/021/I/KR/2020
TENTANG : RENCANA RUJUKAN

RENCANA RUJUKAN

1. Rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien ke sarana pelayanan

lain diatur dengan prosedur yang jelas.
2. Sebelum dilakukan rujukan, diperlukan proses persiapan pasien rujukan
yang dilakukan sesuai dengan prosedur.
3. Informasi tentang rencana rujukan harus diberikan kepada
pasien/keluarga pasien dan tercatat dalam rekam medis, informasi
tersebut menyangkut:
a. Alasan rujukan
b. Sarana yang dituju, termasuk pilihan kesehatan lainnya jika ada
c. Kapan harus dilakukan rujukan
4. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
5. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis pasien,
prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak
lanjut.
6. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
7. Selama proses rujukan pasien berlangsung, staf yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien.
8. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
9. Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien
a. Dokter
 Memiliki STR dan SIP dokter yang masih berlaku.
 Pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan.
b. Perawat
 Memiliki STR dan SIP perawat yang masih berlaku.
 Pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan dan dibuktikan dengan
sertifikat yang masih berlaku.

KEPALA PUSKESMAS ...,

drg. Rony Sim

Pembina
NIP 19740910 200501 1 005