PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal :
SOP
Terbit
Halaman :

POLIKLINIK POLRESTABES dr.Launa Refunidha

PALEMBANG Pendatu
Jl. Gubernur H.Achmad Bastari NIP.199009152019022006
No.1 Palembang

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah informasi yang harus diperoleh secara
paripurna pada saat anamnesis mengenai keluhan pasien, riwayat penyakit
sebelumnya, berapa lama penyakit yang dirasakan oleh pasien dan
pemeriksaan fisik jika diperlukan dilakukan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial untuk mengidentifikasi sebagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien yang mencakup pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah petugas dalam mendiagnosa
penyakit pasien yang didapat dari anamnesis mengenai riwayat penyakit
sekarang, riwayat sebelumnya pemeriksaan fisik dan penunjang sehingga
mempermudah penatalaksanaan selanjutnya.
3. Kebijakan SK kepala Poliklinik Polrestabes Palembang Nomor:
tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
4. Referensi PMK nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut pasien, tetapi bila terdapat
pasien lansia maka pasien lansia didahulukan
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam
medis pasien
4. Petugas menanyakan anamnesa, berupa :
- Keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Riwayat penyakit sebelumnya
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat alergi obat
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik:
- Tanda vital (tensi, nadi, nafas, suhu)
- Pemeriksaan organ sesuai keluhan
6. Petugas merujuk pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang, bila
diperlukan.
7. Petugas mendokumentasikan hasil kajian klinis dalam RM
6. Diagram Alir
Petugas memanggil pasien
sesuai nomer urut pasien
tetapi bila ada pasien lansia
maka pasien lansia di
dahulukan

Petugas mempersilahkan
pasien untuk duduk

Petugas menanyakan
ulang identitas pasien
disesuaikan dengan
rekam medis pasien

Petugas melakukan
anamnesa kepada pasien

Petugas melakukan
pemeriksaan fisik

Petugas merujuk pasien untuk

melakukan pemeriksaan
penunjang, bila diperlukan

Petugas
mendokumentasikan hasil
kajian klinis dalam RM

7. Unit Terkait 1. Poli umum

2. Poli gigi

8. Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

 diberlakukan

PENGKAJIAN AWAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
DAFTAR
Halaman :
TILIK

POLIKLINIK POLRESTABES dr.Launa Refunidha

PALEMBANG Pendatu
Jl. Gubernur H.Achmad NIP.199009152019022006
Bastari No.1 Palembang

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas melakukan pengumpulan data dengan cara anamnesa pada
pasien ?
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda- tanda vital pada pasien ?
3. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik pada pasien ?
4. Apakah dokter melakukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan ?
5. Apakah dokter mendokumentasikan apa yang sudah dilakukan di dalam rekam
medis pasien ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Palembang, 2022

Pelaksana Auditor

……………………………………
NIP.