PENYAMPAIAN HAK DAN

KEWAJIBAN PASIEN KEPADA

PASIEN DAN PETUGAS

No. :
Dokumen
No. Revisi : -
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/4

POLIKLINIK POLRESTABES
dr.Launa Refunidha
PALEMBANG
Pendatu
Jl. Gubernur H.Achmad
NIP.199009152019022006
Bastari No.1 Palembang

1. Pengertian Penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan

petugas adalah suatu pelaksanaan penyampaian hak dan
kewajiban antara petugas dan pasien baru.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah petugas untuk
mengupayakan petugas dan pasien memahami hak dan
kewajibannya masing – masing.
3. Kebijakan SK Kepala Poliklinik Polrestabes Palembang Nomor:
SK/ / /2022 tentang Hak dan Kewajiban Pengguna Layanan
dan Petugas di Poliklinik Polrestabes Palembang
4. Referensi Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
5. Prosedur A. Penyampaian hak dan kewajiban pada pasien baru
a) Petugas menyapa pasien serta mengucapkan salam
b) Petugas mempersilahkan pasien untuk membaca hak dan
kewajiban pasien.
c) Petugas menanyakan apakah pasien sudah mengerti
tentang hak dan kewajiban petugas.
d) Bila pasien sudah mengerti petugas meminta pasien
menandatangi form hak dan kewajiban pasien.

B. Penyampaian hak dan kewajiban pada petugas

a) Petugas membuat undangan penyampaian hak dan
kewajiban petugas
b) Petugas menyebarkan undangan kepada petugas Poliklinik
Polrestabes Palembang
c) Petugas menunjuk petugas yang memberi materi tentang
hak dan kewajiban petugas
d) Petugas menyampaikan materi hak dan kewajiban petugas
sesuai dengan waktu yang telah disepakati.
e) Petugas membuat daftar hadir, notulen, rencana tindak lanjut
dan evaluasi pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban
petugas.
f) Petugas mendokumentasikan kegiatan yang telah dilakukan.
6. Diagram Alir Penyampaian hak dan kewajiban pada pasien baru

Penyampaian hak
dan kewajiban pada
pasien baru

Mempersilahkan pasien
membaca hak dan
kewajiban

Petugas menanyakan
apakah pasien sudah
mengerti tentang hak
dan kewajiban petugas

Meminta pasien
menandatangi form
hak dan kewajiban
pasien

Penyampaian hak dan kewajiban pada petugas

Penyampaian hak
dan kewajiban pada
petugas

Membuat undangan
penyampaian hak
dan kewajiban
petugas
 Menyebarkan undangan
kepada petugas Poliklinik
Polrestabes Palembang

Petugas menunjuk petugas

yang memberi materi
tentang hak dan kewajiban
petugas

Menyampaikan
materi hak dan
kewajiban petugas

Membuat daftar hadir,

notulen, rencana tindak
lanjut dan evaluasi
pelaksanaan

Petugas
mendokumentasikan
kegiatan

7. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Rekam medis
3. Poli umum
4. Poli gigi
5. Farmasi

6. Riwayat perubahan dokumen

No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

 PENYAMPAIAN HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN KEPADA
PASIEN DAN PETUGAS

No. Dokumen : /LKBP/ /2022

DAFT No. Revisi : -
AR Tanggal Terbit : - - 2022
TILIK Halaman :

POLIKLINIK POLRESTABES
dr.Launa Refunidha
PALEMBANG
Pendatu
Jl. Gubernur H.Achmad
NIP.199009152019022006
Bastari No.1 Palembang

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyapa pasien serta mengucapkan salam ?
2. Apakah etugas mempersilahkan pasien untuk membaca hak dan kewajiban
pasien?
3. Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah mengerti tentang hak dan
kewajiban petugas ?
4. Apakah bila pasien sudah mengerti petugas meminta pasien menandatangi form
hak dan kewajiban pasien ?
5. Apakah petugas membuat undangan penyampaian hak dan kewajiban petugas ?
6. Apakah petugas menyebarkan undangan kepada petugas Poliklinik Polrestabes
Palembang?
7. Apakah petugas menunjuk petugas yang memberi materi tentang hak dan
kewajiban petugas ?
8. Apakah petugas membuat daftar hadir, notulen, rencana tindak lanjut dan evaluasi
pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban petugas ?
9. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan yang telah dilakukan ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Palembang, 2022

Pelaksana Auditor

…………………………………
…
NIP.