PENYAMPAIAN HAK DAN

KEWAJIBAN PASIEN KEPADA

PASIEN DAN PETUGAS

No. : /LKBP/ /
Dokumen
SO No. Revisi : -
P Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/3

KLINIK DENMA BRIGIF R Muhammad Sofan

9/DY Aminudin Sanjaya,
Jl. dr. Soebandi, Patrang, Amd.Kep
Jember Sersan Kepala NRP
Telp. (0331) 5103778 21120085330690

1. Pengertian Suatu pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban antara

petugas dan pasien baru.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
mengupayakan petugas dan pasien memahami hak dan
kewajibannya masing – masing.
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Denma Brigif R 9/DY Nomor: SK/ 42
/KMFK/VI/2018 tentang hak dan kewajiban pengguna layanan
dan petugas di FKTP Klinik Siliwangi
4. Referensi Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik
5. Prosedur A. Penyampaian hak dan kewajiban pada pasien baru
a. Petugas menyapa pasien serta mengucapkan
salam
b. Petugas mempersilahkan pasien untuk membaca
hak dan kewajiban pasien.
c. Petugas menanyakan apakah pasien sudah
mengerti tentang hak dan kewajiban petugas.
d. Bila pasien sudah mengerti petugas meminta
pasien menandatangi form hak dan kewajiban
pasien.
B. Penyampaian hak dan kewajiban pada petugas
a. Petugas membuat undangan penyampaian hak dan
kewajiban petugas
b. Petugas menyebarkan undangan kepada petugas
klinik siliwangi
c. Petugas menunjuk petugas yang memberi materi
tentang hak dan kewajiban petugas
d. Petugas menyampaikan materi hak dan kewajiban
petugas sesuai dengan waktu yang telah disepakati.
e. Petugas membuat daftar hadir, notulen, rencana
tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan penyampaian
 hak dan kewajiban petugas.
f. Petugas mendokumentasikan kegiatan yang telah
dilakukan.
6. Diagram Alir Penyampaian hak dan kewajiban pada pasien baru
Penyampaian hak
dan kewajiban pada
pasien baru

Mempersilahkan
pasien membaca
hak dan kewajiban

Petugas menanyakan
apakah pasien sudah
mengerti tentang hak
dan kewajiban petugas

meminta pasien
menandatangi form
hak dan kewajiban
pasien

Penyampaian hak dan kewajiba pada petugas

Penyampaian hak
dan kewajiban pada
petugas

Membuat undangan
penyampaian hak dan
kewajiban petugas
 Menyebarkan
undangan kepada
petugas klinik siliwangi

Petugas menunjuk
petugas yang memberi
materi tentang hak dan
kewajiban petugas

menyampaikan
materi hak dan
kewajiban petugas

membuat daftar hadir,

notulen, rencana tindak
lanjut dan evaluasi
pelaksanaan

Petugas
mendokumentasikan
kegiatan

7. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Rekam medis
3. Poli umum
4. Poli gigi
5. Apotek

6. Riwayat perubahan dokumen

 No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN

PASIEN KEPADA PASIEN DAN
PETUGAS

No. Dokumen : /LKBP/ /2022

DAFTAR No. Revisi : -
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

KLINIK DENMA BRIGIF R Muhammad Sofan

9/DY Aminudin Sanjaya,
Jl. dr. Soebandi, Patrang, Amd.Kep
Jember Sersan Kepala NRP
Telp. (0331) 5103778 21120085330690

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyapa pasien serta mengucapkan salam ?
2. Apakah etugas mempersilahkan pasien untuk membaca hak dan kewajiban
pasien?
3. Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah mengerti tentang hak dan
kewajiban petugas ?
4. Apakah bila pasien sudah mengerti petugas meminta pasien menandatangi form
hak dan kewajiban pasien ?
5. Apakah petugas membuat undangan penyampaian hak dan kewajiban petugas ?
6. Apakah petugas menyebarkan undangan kepada petugas klinik siliwangi ?
7. Apakah petugas menunjuk petugas yang memberi materi tentang hak dan
kewajiban petugas ?
8. Apakah petugas membuat daftar hadir, notulen, rencana tindak lanjut dan evaluasi
pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban petugas ?
9. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan yang telah dilakukan ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Jember, 00-00-2022

Pelaksana Auditor

…………………………………
…