JUDUL

No. Dokumen : LOGO PUSKESMAS

No. Revisi :
LOGO PEMDA SOP TanggalTerbi
:
t
Halaman :
NAMA NAMA KEPALA
PUSKESMAS TTD KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS
NIP.

1. Tujuan : Agar pasien mendapatkan hak’nya dan melaksanakan

kewajibannya sesuai dengan ketentuan
2. Kebijakan : Sebagai pedoman dalam penyampaian hak dan kewajiban
pasien
Pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban pasien harus
mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO
3.Ruang Puskesmas Selomerto 1
Lingkup
4. Definisi :  Hak adalah sesuatu yang diperoleh setelah
melaksanakan kewajiban.
 Kewajiban adalah sesuatu yang harus dilakukan
sebelum menerima yang seharusnya diperoleh
5. Prosedur 1. Petugas mengorientasikan ruang perawatan pasien,
2. Petugas menjelaskan kewajiban pasien, seperti pasien
wajib mentaati segala peraturan yang berlaku di
Puskesmas Selomerto 1
3. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib mematuhi
anjuran dokter / paramedis,
4. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib membayar
semua biaya pelayanan dari tindakan yang diterima
kecuali pasien jamkesmas & Askes ( gratis ),
5. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib memenuhi hal-
hal yang telah disepakati dalam inform consent ( surat
perjanjian ) yang telah ditanda tangani,
6. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib membawa foto
kopi kartu Askes / jamkesmas bagi pasien Askes /
Jamkesmas,
 7. Petugas wajib menyampaikan hak pasien, seperti pasien
berhak mendapatkan informasi mengenai peraturan yang
berlaku,
8. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan pelayanan yang baik & bermutu,
9. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak menyetujui /
menolak tindakan yang akan dilakukan setelah
mendapatkan penjelasan yang lengkap dari dokter
tentang jenis dan resiko tindakan.
10. Petugas menjelaskan bahwa pasien yang menyetujui
tindakan yang akan dilakukan,maka pasien
menandatangani lembar persetujuan tindakan,
11. Petugas menjelaskan bahwa pasien yang menolak
tindakan yang akan dilakukan ,maka pasien
menandatangani lembar penolakan tindakan,
12. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mengajukan
usul , saran , perbaikan atas pelayanan terhadap dirinya,
13. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan penjelasan dari dokter Puskesmas yang
lain jika kurang puas terhadap penjelasan dokter pertama
yang menangani,
14. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak menolak jika
diberi resep luar oleh dokter / petugas,
15. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak memilih
tenaga medis yang akan memberikan pelayanan
terhadap dirinya,
16. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan pelayanan medis sesuai dengan klasifikasi
penyakitnya,
17. Petugas membuat bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
informasi Setelah petugas menyampaikan kewajiban dan
hak pasien kepada pasien.
6. Diagram Alir :
 7. Referensi : Kebijakan Kepala Puskesmas
8. Dokumen : Lembaran hak dan kewajiban pasien
Terkait
9. Distribusi : Rawat jalan, rawat inap, IGD

10. Rekaman Historis Perubahan

N Tgl. Mulai
Yang dirubah Isi Perubahan
o Diberlakukan
 JUDUL
No. Dokumen : LOGO PUSKESMAS

No. Revisi :
LOGO
SOP TanggalTerbi
PEMDA :
t
Halaman :
NAMA
NAMA KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS TTD KEPALA PUSKESMAS
NIP.

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apaka petugas mengorientasikan ruang perawatan
h pasien?
2. Apaka Petugas menjelaskan kewajiban pasien,
h seperti pasien wajib mentaati segala peraturan
yang berlaku di Puskesmas Selomerto 1?
3. Apaka petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
h mematuhi anjuran dokter / paramedis?
4. Apaka petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
h membayar semua biaya pelayanan dari
tindakan yang diterima kecuali pasien
jamkesmas & Askes (gratis )?
5. Apaka petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
h memenuhi hal-hal yang telah disepakati dalam
inform consent ( surat perjanjian ) yang telah
ditanda tangani?
6. Apaka petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
h membawa foto kopi kartu Askes/jamkesmas
bagi pasien Askes/Jamkesmas?
Apaka petugas menyampaikan hak pasien, seperti
7. h pasien berhak mendapatkan informasi
mengenai peraturan yang berlaku?
8. Apaka petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
h mendapatkan pelayanan yang baik dan
bermutu?
9. Apaka petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
h menyetujui / menolak tindakan yang akan
dilakukan setelah mendapatkan penjelasan
yang lengkap dari dokter tentang jenis dan
resiko tindakan?
10. Apaka petugas menjelaskan bahwa pasien yang
h menyetujui tindakan yang akan
dilakukan,maka pasien menandatangani
lembar persetujuan tindakan?
11. Apaka petugas menjelaskan bahwa pasien yang
h menolak tindakan yang akan dilakukan ,maka
pasien menandatangani lembar penolakan
tindakan?
12. Apaka petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
h mengajukan usul, saran, perbaikan atas
pelayanan terhadap dirinya?
13. Apaka petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
h mendapatkan penjelasan dari dokter
Puskesmas yang lain jika kurang puas
terhadap penjelasan dokter pertama yang
menangani?
14. Apaka petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
h menolak jika diberi resep luar oleh dokter /
petugas?
15. Apaka petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
h memilih tenaga medis yang akan memberikan
pelayanan terhadap dirinya?
16. Apaka petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
h mendapatkan pelayanan medis sesuai dengan
klasifikasi penyakitnya?
 17. Apaka Setelah petugas menyampaikan kewajiban
h dan hak pasien kepada pasien, Apakah
petugas membuat bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………………%

XYZ, ……………………………..,………..
KEPALA PUSKESMAS

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP