1. Pengertian 1.

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

PENDAFTARAN
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan
yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
2. Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari
pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik,
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/
peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya,
3. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya
4. Rekam medis pasien FKTP Abcde disimpan dalam bentuk
family folder

2. Tujuan Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis

3. Kebijakan SK Kepala FKTP Abcde Nomor I/UKP/001/2016 tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis FKTP Abcde
4. Referensi PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
5. Prosedur 1. Petugas rekam medis mencari rekam medis pada saat pasien
mendaftar
2. Petugas rekam medis meminta kartu berobat pasien dimana di
dalamnya terdapat nomor rekam medis pasien yang
bersangkutan
3. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat
hilang, petugas rekam medis akan menanyakan nama kepala
keluarga dan dusun dimana pasien tinggal.

4. Petugas rekam medis mencari nomor rekam medis pasien di

komputer ( Simpus ) sesuai nama kepala keluarga dan dusun
tempat pasien tinggal
5. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas rekam
medis mencari rekam medis di rak pasien sesuai dengan
nomor rekam medis.
6. Petugas rekam medis menanyakan anggota keluarga yang
akan periksa
 7. Petugas rekam medis mengambil lembar status pasien yang
akan periksa di dalam rekam medis yang berbentuk Family
Folder,
8. Petugas rekam medis membubuhkan tanggal periksa dan usia
pasien di dalam lembar status rekam medis.
9. Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis pasien
kepada petugas yang bertugas di poliklinik yang dituju oleh
pasien.
10.Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan,
menentukan diagnosa dan pengobatan kepada pasien.
11.Petugas poliklinik menuliskan semua pengkajian,
pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan yang diberikan
kepada pasien serta perawatan lebih lanjut di dalam rekam
medis pasien dan di dalam buku register pasien yang ada di
ruang poliklinik,
12.Petugas poliklinik menyerahkan rekam medis pasien kepada
petugas rekam medik
13.Petugas rekam medik menyimpan rekam medik di rak rekam
medik sesuai dengan urutan nomor rekam medik
6. Unit Terkait Loket
1. Pengertian Hak adalah sesuatu yang diperoleh setelah melaksanakan kewajiban.
PENYAMPAIAN HAK Kewaiban adalah sesuatu yang harus dilakukan sebelum menerima yang
DAN KEWAJIBAN seharusnya diperoleh
PASIEN
2. Tujuan Agar pasien mendapatkan haknya dan melaksanakan kewajibannya sesuai
dengan ketentuan
3. Kebijakan SK Kepala FKTP Abcde No: 440 / 004 / I / 2016
4. Referensi Kebijakan Kepala FKTP
5. Prosedur 1. Petugas mengorientasikan ruang perawatan pasien,
2. Petugas menjelaskan kewajiban pasien, seperti pasien wajib
mentaati segala peraturan yang berlaku di FKTP Abcde,
3. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib mematuhi anjuran
dokter / paramedis,
4. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib membayar semua
biaya pelayanan dari tindakan yang diterima kecuali pasien
jamkesmas & Askes ( gratis ),
5. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib memenuhi hal-hal
yang telah disepakati dalam inform consent ( surat perjanjian )
yang telah ditanda tangani,
6. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib membawa foto kopi
kartu Askes / jamkesmas bagi pasien Askes / Jamkesmas,
7. Petugas wajib menyampaikan hak pasien, seperti pasien
berhak mendapatkan informasi mengenai peraturan yang
berlaku,
8. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan
pelayanan yang baik & bermutu,
9. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak menyetujui /
menolak tindakan yang akan dilakukan setelah mendapatkan
penjelasan yang lengkap dari dokter tentang jenis dan resiko
tindakan.
10. Petugas menjelaskan bahwa pasien yang menyetujui tindakan
yang akan dilakukan,maka pasien menandatangani lembar
persetujuan tindakan,
11. Petugas menjelaskan bahwa pasien yang menolak tindakan
yang akan dilakukan ,maka pasien menandatangani lembar
penolakan tindakan,
12. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mengajukan usul ,
 saran , perbaikan atas pelayanan terhadap dirinya,
13. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan
penjelasan dari dokter FKTP yang lain jika kurang puas
terhadap penjelasan dokter pertama yang menangani,
14. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak menolak jika diberi
resep luar oleh dokter / petugas,
15. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak memilih tenaga
medis yang akan memberikan pelayanan terhadap dirinya,
16. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan.
17. Pelayanan medis sesuai dengan klasifikasi penyakitnya,
Petugas membuat bukti-bukti ( buku catatan yang berisi nama,alamat serta
tandatangan pasien ), pelaksanaan penyampaian informasi Setelah
petugas menyampaikan kewajiban dan hak pasien kepada pasien.
6. Unit Terkait Loket
1. Pengertian Penyampaian informasi adalah suatu proses pemberian informasi tentang
PENYAMPAIAN sarana pelayanan di FKTP.
INFORMASI
2. Tujuan Agar penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain dapat di akses oleh
pelanggan.
3. Kebijakan SK Kepala FKTP Abcde Nomor I/UKP/001/2016 tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis FKTP Abcde
4. Referensi PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
5. Prosedur 1. Petugas memberi salam pada pasien dengan ramah,
2. Petugas menanyakan tentang kebutuhan pasien. Jika pasien
terdapat kekurangan ( bisu dan tuli ), maka Petugas
menyampaikan informasi dengan berbicara sambil
menggunakan bahasa isyarat.
3. Petugas menjawab dengan memberikan informasi kepada
pasien, tentang tarif,
4. Petugas menjelaskan jenis ruangan rawat inap,
5. Petugas menjelaskan tentang jenis pelayanan,
6. Petugas menjelaskan tentang jadwal pelayanan,
7. Petugas menjelaskan tentang proses rujukan,
8. Petugas menjelaskan ketersediaan tempat tidur,dll
9. Petugas menanyakan kembali pada pasien, apakah pasien
sudah paham dengan penjelasan petugas,
10. Petugas menawarkan tenaga medis yang akan memberikan
pelayanan, sesuai permintaan pasien,
11. Petugas melanjutkan pelayanan pada pasien tersebut sesuai
dengan kebutuhannya,

6. Unit Terkait Loket

1. Pengertian Identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan pencatatan segala
IDENTIFIKASI keterangan tentang bukti-bukti pasien sehingga kita dapat menetapkan dan
PASIEN mempersamakan keterangan tersebut dengan pasien, dengan kata lain bahwa
dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas pasien dan dengan identitas
tersebut kita dapat mengenal pasien yang satu dengan membedakan dari
pasien yang lain.
2. Tujuan a. Agar keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran
Pelaksanaan pendaftaran dapat menjamin keselamatan / mencegah terjadinya
kesalahan.
3. Kebijakan SK Kepala FKTP Abcde Nomor I/UKP/001/2016 tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis FKTP Abcde
4. Referensi PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
5. Prosedur 1. Jika pasien datang dengan keluhan, maka petugas
mengenali fisik seseorang secara umum,
2. Petugas menilai apakah pasien tersebut termasuk pasien
rawat jalan atau rawat inap,
3. Petugas meminta data pribadi pada pasien, misalnya
KTP/SIM
4. Petugas membandingkan wajah pasien dengan gambar/foto
pada KTP/SIM
5. Petugas menanyakan keluhan pasien,
6. Petugas menentukan ruang pelayanan yang sesuai dengan
keluhan pasien,
7. Petugas menanyakan data pribadi pasien, seperti Nama,
Alamat, Agama, Tempat/Tanggal lahir, Tanda tangan, Nama
orang tua/Suami/Istri dsb,
8. Petugas mengecek kesamaan data pribadi pasien dengan
data yang ada di KTP/SIM,
9. Petugas mengisi pada buku rekam medis,Petugas
menyerahkan data-data yang sudah di dokumentasi pada
rekam medis ke ruangan yang sesuai dengan keluhan
pasien.
6. Unit Terkait Loket
1. Pengertian 1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
PENYIMPANAN
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan
REKAM MEDIS
yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
2. Penyimpanan rekam medis adalah penyimpanan berkas
kedalam rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis
pasien.

2. Tujuan 1. Sebagai pedoman dalam penyimpanan rekam medis

2. Untuk memudahkan dalam proses pecarian kembali
3. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian,
kerusakan fisik, kimiawi dan biologi

3. Kebijakan SK Kepala FKTP Abcde Nomor I/UKP/001/2016 tentang Kebijakan Pelayanan

Klinis FKTP Abcde
4. Referensi PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
5. Prosedur 14.Petugas rekam medis menerima rekam medis pelanggan dari
petugas yang memberikan pelayanan kesehatan, baik itu dari
poliklinik, IGD atau rawat inap.
15.Petugas rekam medis mengecek kelengkapan isi rekam medik
16.Petugas mengembalikan rekam medis kepada petugas yang
telah memberikan pelayanan kesehatan jika belum lengkap,
17.Petugas rekam medis memisahkan berkas rekam medis
berdasarkan nomor pada rak penyimpanan jika sudah
lengkap.
18.Petugas rekam medis memastikan bahwa semua rekam medis
yang keluar dari ruang rekam medis sudah kembali, kecuali
rekam medis pada pelanggan yang dirujuk untuk dilakukan
rawat inap.
19.Petugas rekam medis menghubungi petugas yang
memberikan pelayanan kesehatan sebelumnya untuk
mengembalikan rekam medis pelanggan, jika rekam medis
yang diterima tidak sesuai dengan rekam medis yang keluar,
20.Petugas memasukan rekam medis pasien kedalam family
 folder jika sudah lengkap.
21.Petugas rekam medis mencari nomor rak yang sesuai dengan
nomor rekam medis
22.Petugas rekam medis menyusun berkas rekam medis
berdasarkan sistem terminal digit filling.
23.Petugas rekam medis memastikan bahwa berkas rekam medis
disimpan sesuai dengan nomor rekam medisnya.
24.Petugas rekam medis secara berkala mengecek semua rekam
medis pelanggan berada pada tempatnya masing – masing
12. Petugas rekam medis menuliskan kegiatan penyimpanan yang dilakukan
di dalam buku harian
13. Rekam medis disimpan dalam jangka waktu 2 tahun dihitung
sejak tanggal pengobatan pasien terakhir.
6. Unit Terkait Loket
1. Pengertian AKSES 4. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
TERHADAP REKAM
MEDIS dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
5. Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari
pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik,
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/
peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya,
6. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya
7. Rekam medis pasien FKTP Abcde disimpan dalam bentuk
family folder

2. Tujuan Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis

3. Kebijakan SK Kepala FKTP Abcde Nomor I/UKP/001/2016 tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis FKTP Abcde
4. Referensi PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
5. Prosedur 25.Petugas rekam medis mencari rekam medis pada saat pasien
mendaftar
26.Petugas rekam medis meminta kartu berobat pasien dimana di
dalamnya terdapat nomor rekam medis pasien yang
bersangkutan
27.Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat
hilang, petugas rekam medis akan menanyakan nama kepala
keluarga dan dusun dimana pasien tinggal.
28.Petugas rekam medis mencari nomor rekam medis pasien di
komputer ( Simpus ) sesuai nama kepala keluarga dan dusun
tempat pasien tinggal
29.Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas rekam
medis mencari rekam medis di rak pasien sesuai dengan
nomor rekam medis.
 30.Petugas rekam medis menanyakan anggota keluarga yang
akan periksa
31.Petugas rekam medis mengambil lembar status pasien yang
akan periksa di dalam rekam medis yang berbentuk Family
Folder,
32.Petugas rekam medis membubuhkan tanggal periksa dan usia
pasien di dalam lembar status rekam medis.
33.Petugas rekam medis mengisi buku register pasien meliputi:
nama pasien yang akan periksa, nama kepala keluarga,
nomor rekam medik, usia pasien dan alamat pasien.
34.Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis pasien
kepada petugas yang bertugas di poliklinik yang dituju oleh
pasien.
35.Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan,
menentukan diagnosa dan pengobatan kepada pasien.
36.Petugas poliklinik menuliskan semua pengkajian,
pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan yang diberikan
kepada pasien serta perawatan lebih lanjut di dalam rekam
medis pasien dan di dalam buku register pasien yang ada di
ruang poliklinik,
37.Petugas poliklinik menyerahkan rekam medis pasien kepada
petugas rekam medik
38.Petugas rekam medik menuliskan diagnosa di buku register

39.Petugas rekam medik menyimpan rekam medik di rak rekam

medik sesuai dengan urutan nomor rekam medik
6. Unit Terkait Loket
1. Pengertian Kerahasiaan rekam medis adalah suatu prosedur agar data-data yang ada
MENJAGA direkam medis terjaga kerahasiaannya.
KERAHASIAAN
REKAM MEDIS
2. Tujuan Sebagai acuan dan langkah-langkah agar informasi yang ada di rekam medis
terjaga kerahasiaannya.
3. Kebijakan SK Kepala FKTP Abcde Nomor I/UKP/001/2016 tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis FKTP Abcde
4. Referensi PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
5. Prosedur 1. Petugas loket mengeluarkan rekam medis hanya ketika
rekam medis dibutuhkan.
2. Petugas loket mengantarkan rekam medis secara langsung
ke ruang pelayanan lain yang dituju pasien,
3. Petugas loket mengambil rekam medis ke masing-masing unit
setelah selesai pelayanan,
4. Petugas loket selalu mengecek rekam medis yang keluar dan
rekam medis yang kembali sebelum disimpan,
5. Petugas loket segera mencari rekam medis yang belum
kembali,
6. Petugas loket menyimpan rekam medis pada rak rekam
medis sesuai urutan nomor rekam medis,
7. Petugas loket selalu mengunci ruang penyimpanan rekam
medis.
6. Unit Terkait Loket