PENYAMPAIAN HAK DAN

KEWAJIBAN PASIEN
No.Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman : 1–2

PUSKESMAS drg. Edy Karwono

NIP.19691026 200501 1 004
KAYUTANAM
1. Pengertian Hak adalah sesuatu yang diperoleh setelah melaksanakan kewajiban.

Kewajiban adalah sesuatu yang harus dilakukan sebelum menerima yang

seharusnya diperoleh

2. Tujuan Agar pasien mendapatkan haknya dan melaksanakan kewajibannya sesuai

dengan ketentuan

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. C/VII/SK/1/2015/055

4. Referensi Kebijakan Kepala Puskesmas

5. Prosedur 1. Petugas mengorientasikan ruang perawatan pasien,

2. Petugas menjelaskan kewajiban pasien, seperti pasien wajib mentaati
segala peraturan yang berlaku di UPTD Puskesmas Kayutanam,
3. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib mematuhi anjuran dokter /
paramedis,
4. Petugas menjelaskan bahwa pasien tidak membayar biaya pelayanan dari
tindakan yang diterima ( gratis ),
5. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib memenuhi hal-hal yang telah
disepakati dalam inform consent ( surat perjanjian ) yang telah ditanda
tangani,
6. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib membawa foto kopi kartu
Askes / BPJS bagi pasien Askes / BPJS,
7. Petugas wajib menyampaikan hak pasien, seperti pasien berhak
mendapatkan informasi mengenai peraturan yang berlaku,
8. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan yang
baik & bermutu,
9. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak menyetujui / menolak tindakan
yang akan dilakukan setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap dari
dokter tentang jenis dan resiko tindakan.
10. Petugas menjelaskan bahwa pasien yang menyetujui tindakan yang akan
dilakukan, maka pasien menandatangani lembar persetujuan tindakan,
11. Petugas menjelaskan bahwa pasien yang menolak tindakan yang akan
dilakukan , maka pasien menandatangani lembar penolakan tindakan,
12. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mengajukan usul , saran ,
perbaikan atas pelayanan terhadap dirinya,
13. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan penjelasan dari
dokter Puskesmas yang lain jika kurang puas terhadap penjelasan dokter
 pertama yang menangani,
14. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak menolak jika diberi resep luar
oleh dokter / petugas,
15. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak memilih tenaga medis yang
akan memberikan pelayanan terhadap dirinya,
16. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan medis
sesuai dengan klasifikasi penyakitnya,
17. Petugas membuat bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Setelah petugas menyampaikan kewajiban dan hak pasien kepada pasien.
6. Diagram Alir

7. Distribusi

8. Dokumen Terkait

9. Rekaman Historis
Perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

2/2
 PENYAMPAIAN HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN
No.Kode :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :

Tgl Mulai Berlaku :

Halaman : 1–2

Tanda Tangan Kepala Puskesmas

PUSKESMAS drg. Edy Karwono
KAYUTANAM NIP.19691026 200501 1 004

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mengorientasikan ruang perawatan
pasien
2. Apakah Petugas menjelaskan kewajiban pasien, seperti
pasien wajib mentaati segala peraturan yang berlaku di
Puskesmas Kayutanam
3. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
mematuhi anjuran dokter / paramedis,
4. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien tidak
membayar biaya pelayanan dari tindakan yang diterima
(gratis ),
5. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
memenuhi hal-hal yang telah disepakati dalam inform
consent ( surat perjanjian ) yang telah ditanda tangani,
6. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
membawa foto kopi kartu Askes/jamkesmas bagi pasien
Askes/Jamkesmas.
7. Apakah petugas menyampaikan hak pasien, seperti
pasien berhak mendapatkan informasi mengenai
peraturan yang berlaku,
8. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan pelayanan yang baik dan bermutu,
10. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
menyetujui / menolak tindakan yang akan dilakukan
setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap dari
dokter tentang jenis dan resiko tindakan.
11. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien yang
menyetujui tindakan yang akan dilakukan,maka pasien
menandatangani lembar persetujuan tindakan,
12. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien yang
menolak tindakan yang akan dilakukan ,maka pasien
menandatangani lembar penolakan tindakan,
13. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan
terhadap dirinya.
 14. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan penjelasan dari dokter Puskesmas yang lain
jika kurang puas terhadap penjelasan dokter pertama
yang menangani,
15. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
menolak jika diberi resep luar oleh dokter / petugas,
16. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
memilih tenaga medis yang akan memberikan pelayanan
terhadap dirinya,
17. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan pelayanan medis sesuai dengan klasifikasi
penyakitnya,
18. Setelah petugas menyampaikan kewajiban dan hak
pasien kepada pasien, Apakah petugas membuat bukti-
bukti pelaksanaan penyampaian informasi.
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………………%

………………………………………………..,
………..

Pelaksana/Auditor

………………………………………………………
…..

NIP :
………………………………………………….