PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN Disahkan oleh

PASIEN Kepala Puskesmas

No. Kode : 7.1.3.3
Terbitan : 1
DAFTAR No. Revisi : 00
Tgl. Mulai : 03 Juli 2017
UPT Puskesmas TILIK Berlaku : 03 Juli 2017 Aisyah
Pasar Baru Halaman : 1/2 NIP.19791228 2007012 010

Unit : ……………………………………………………….........……………
Nama Petugas : …………………………………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….........…………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TDD

a. Apakah Petugas menjelaskan hak pasien
yaitu :
1. Memperoleh layanan yang manusiawi,adil,jujur
dan tanpa diskriminasi.
2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasinal.
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien.
4. Memilih dokter atau petugas sesuai keinginan
jika memungkinkan.
5. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya.
6. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis
1
dan tata cara tindakan medis,alternatif
tindakan,resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi,dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan.
8. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas
pelayanan yang diterima secara sopan.
9. Memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
10. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di puskesmas.

1/2
 b. Apakah Petugas menjelaskan kewajiban
pasien yiatu :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Membawa kartu identitas (KTP,KK,Kartu
Asuransi).
3. Membawa kartu berobat.
4. Menggunakan fasiltas puskesmas secara
bertanggung jawab.
5. Menghormati hak-hak pasien lain,pengunjung
dan hak tenaga kesehatan serta petugas lain
yang bekerja di Puskesmas.
2
6. Memberikan informasi yang jujur,lengkap dan
akurat tentang masalah kesehatannya.
7. Mematuhi rencana therapy,nasihat dan petunjuk
yang diberikan oleh tenaga kesehatan.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang
diterima sesuai peraturan daerah yang berlaku.
9. Menandatangani informed consent baik
persetujuan atau penolakan terhadap tindakan
medis yang dilakukan.

Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………….%

Tangerang, ..............................................

Pelaksana / Auditor,

………………………………….…………...

NIP. ………………………….……….......

2/2