Penyampaian Hak dan Kewajiban

Pasien
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Dr. Hj. Rizki Adiarti
UPT Puskesmas
NIP.
Poris Pelawad
197403112005012007
Unit : ……………………………………………………….........……………
Nama Petugas : …………………………………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….........…………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas menjelaskan hak pasien yaitu pasien
berhak :
 Mendapatkan pelayanan sesuai dengan standard
pelayanan
 Memperoleh informasi mengenai peraturan yang
berlaku di Puskesmas.
 Mendapatkan informasi mengenai tindakan medis
dan segala konsekuensinya sebelum menandatangani
formulir informed consent
 Menyetujui atau menolak jenis tindakan medis
setelah diberikqn informasi
 Menyampaikan keluhan / saran/kritik secara sopan
 Mendapatkan hak privasi
 Mendapatkan perlakuan khusus untuk pasien lansia
dan berkebutuhan khusus
 Memperoleh informasi tentang biaya retribusi
pelayanan

1/2
 2 Apakah Petugas menjelaskan kewajiban pasien yiatu
pasien wajib :
 Membawa kartu identitas
 Membawa kartu berobat
 Bersikap sopan dan bekerjasama demi kesembuhan
pasien
 Memberi informasi jujur tentang sakit yang
dirasakan.
 Menbawa dokumen administrasi yang dibutuhkan.
 Membayar sesuai tariff perda yang berlaku )Perda
No. 16 tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum)
 Mengikuti alur pelayanan Puskesms dan megikuti
antrian dengan tertib
 Mentaati aturan pelayanan dan ketentuan yang
berlaku di Puskesmas
 Mendahulukan pasien lain yang lebih kritis/gawat
darurat
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………………………………%
……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIP: ………..……….................

2/2