RUJUKAN PASIEN EMERGENCI

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT PUSKESMAS dr. AGRIDIVO NANDA,

TANJUNG MEDAN MKM
NIP.198302262014082003

1. Pengertian Suatu system penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melakukan pelimpahan

tanggung jawab timbal balik terhadap satu atau lebih kasus atau masalah kesehatan
secara vertical dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu,atau
secara horizontal antara unit-unit yang setingkat kemampuannya (Sistem Rujukan
Nasional Depkes RI, 2009).
2. Tujuan Agar pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas mendapatkan penanganan dari
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor: Tentang Kebijakan Pelayanan klinis.

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 tahun 2012 tentang
sistem rujukan pelayanan
5. Prosedur/ 1. Petugas melakukan pengkajian terhadap pasien sesuai standart profesi (SOP).
Langkah- 2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding.
Langkah
3. Petugas memberikan informasi tentang resiko penyakit, resiko pengobatan.
4. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi pasien
membutuhkan evaluasi lebih lanjut di Faskes Sekunder.
5. Jika pasien gawat darurat kondisi pasien harus distabilkan dulu
6. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes sekunder yang
mampu menangani kondisi pasien.
7. Petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes sekunder.
8. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, petugas memberikan
informasi tentang alterrnatif pengobatan, dan resiko tentang keputusan yang
diambil pasien.
9. Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan,petugas poli mengisi dan
menulis secara lengkap dan didalam Rekam Medis yang meliputi:
• Nama Faskes dan Poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut.
Resume klinis berupa nama, anamnesa singkat, hasil pemeriksaan
fisik,diagnosis utama dan diagnosis banding, pengobatan yang telah diberikan.
• Nama dan paraf petugas.
10. Untuk pasien umum,petugas poli cukup mengisi secara lengkap data didalam
blangko rujukan umum.kemudian petugas poli mencatat rujukan dalam buku
register rujukan.
11. Sedangkan untuk pasien JKN, petugas poli mengirim pasien sambil membawa

1
 rekam medis ke tempat pembuatan rujukan JKN.
12. Setelah dibuat rujukan,pasien kembali meminta tanda tangan beserta
6. Diagram alir
-
7. Unit Terkait  UGD
 Ruang Bersalin
 Poli Anak
 PUSTU
 POLINDES
 POSKEDES

8. Rekaman Perubahan Historis

No Yang Dubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

RUJUKAN PASIEN EMERGENCI

2
 No. Dokumen :

No. Revisi :
DT
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT PUSKESMAS dr. AGRIDIVO NANDA,

TANJUNG MEDAN MKM
NIP.198302262014082003

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N TIDAK
URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
O BERLAKU
1 Petugas melakukan pengkajian terhadap pasien sesuai standart
profesi (SOP).
2 Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding.
3 Petugas memberikan informasi tentang resiko penyakit,resiko
pengobatan.
4 Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi
pasien membutuhkan evaluasi lebih lanjut di Faskes Sekunder.
5 Jika pasien gawat darurat kondisi pasien harus distabilkan dulu
6 Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes
sekunder yang mampu menangani kondisi pasien.
7 Petugas meminta persetuan pasien tentang tujuan faskes
sekunder.
8 Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan,petugas
memberikan informasi tentang alterrnatif pengobatan,dan resiko
tentang keputusan yang diambil pasien.
9 Praktisi klinis mencuci tangan

10 Untuk pasien umum,petugas poli cukup mengisi secara lengkap

data didalam blangko rujukan umum.kemudian petugas poli
mencatat rujukan dalam buku register rujukan.
11 Sedangkan untuk pasien JKN, petugas poli mengirim pasien
sambil membawa rekam medis ke tempat pembuatan rujukan
JKN.
12 Setelah dibuat rujukan,pasien kembali meminta tanda tangan beserta

Jumlah

Compliance Rate (CR)............................%

Pelaksana/Auditor

(...............................)