PELAYANAN RUJUKAN
PASIEN GANGGUAN JIWA
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS Iwan setiawan,S.Kep,M.Si
CIGALONTANG Ttd.Kepala UPT Puskesmas
NIP.196901151989121001
1.Pengertian Suatu system penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadapa satu/lebih kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan
kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal antar unit-
unit setingkat kemampuannya
2.Tujuan Mengupayakan pasien untuk mendapatkan pelayanan yang lebih memadai
3.Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Cigalontang No.............
Tentang Penyelenggaraan program UKM
4.Referensi
5.Prosedur/ Alat dan Bahan
Langkah- 1. Buku status pasien
Langkah 2. Informed consent
3. Surat rujukan
4. Buku register rujukan
Langkah-langkah
1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan pasien
2. Petugas melakukan pemeriksaan Tekanan darah, Tinggi badan, Berat
Badan
3. Dokter melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik kemudian
mendiagno
sis dan mencatat pada rekam medis
4. Petugas / dokter menyatakan pasien perlu dirujuk
5. Petugas / dokter menjelaskan dan meminta persetujuan keluarga pasien
Untuk dirujuk
6. Petugas menyiapkan informed cosent yang harus di tanda tangani
keluarga
Pasien
7. Jika pasien atau keluarga pasien setuju, dokter menulis secara lengkap
data
di dalam surat rujukan yang meliputi:
Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes yang dituju
Identitas pasien berupa nama, alamat dan nomor kartu jaminan
Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosa utama, diagnose banding dan pengobatan yang telah
diberikan
Paraf dokter
8. Petugas mempersiapkan pasien dan segera menghubungi sopir
9. Petugas mendampingi dan mengantar pasien ke rumah sakit
dengan
Ambulan
10. Setelah sampai di rumah sakit petugas melakukan operan dengan
petugas
rumah sakit
11. Setelah selesai mengantar pasien petugas segera kembali ke puskesmas
6.Diagram alir Petugas memanggil pasien
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah, tinggi badan dan berat
badan
Dokter melakukan pemeriksaan fisik, mendiagnosa dan mencatat di rekam
medis
Dokter menyatakan pasien perlu dirujuk
Petugas menyiampak informed corncent
Jika pasien dan keluarga pasien setuju dilakukan rujukan, maka dokter
menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan
Petugas menyiapkan pasien dan menghubungi sopir
Petugas mendampingi pasien sampai rumah sakit rujukan
Sampai di rumah sakit petugas melakukan operan pasien dengan petugas
di rumah sakit
Setelah selesai, petugas kembali ke Puskesmas
7.Dokumen Terkait Register, rekam medis pasien, format rujukan
8.Unit Terkait Poli Umum, Rumah Sakit
9.Rekaman Histori N Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
o diberlakukan
2
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN TRENGGALEK
UPTD PUSKESMAS PUCANGANAK
Jln Trenggalek – Ponorogo Km Telp (0355)7690341
Email : pucanganak@gmail.com
T U G U 66352
Unit : ...........................
Nama Petugas : ............................
Tanggal Pelaksanaan : ............................
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah
1. Petugas memanggil pasien sesuai dengan urutan pasien ?
2. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah pengukuran
tinggi badan dan berat badan ?
3. Dokter melakukan anamneses dan pemeriksaan fisik
kemudian mendiagnosis dan mencatat pada rekam medis ?
4. Dokter menentukan apakah pasien perlu dirujuk ?
5. Dokter memberikan informasi kepada pasien atau keluarga
pasien bahwa kondisi pasien membutuhkan evaluasi lebih
lanjut di faskes sekuder ?
6. Dokter memberikan informasi kepada pasien atau keluarga
pasien tentag faskes sekunder yang mampu menangani
kondisi pasien ?
7. Dokter meminta persetujuan kepada pasien atau keluarga
pasien untuk dirujuk ?
8. Dokter menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan
9. Mencatat rujukan dalam buku register rujukan
JUMLAH
CR :∑ ya X 100 % =....%
∑ ya+tidak
Trenggalek,
Pelaksana / Auditor
………………………………………
