PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANJUNG PALAS
KECAMATAN TANJUNG PALAS
Jl. Padat Karya Desa Gunung Putih Kecamatan Tanjung Palas
email pkm.tjgpalas@gmail.com

FORM KUNJUNGAN DAN DETEKSI DINI ODGJ

NAMA : NO HP :
UMUR : No BPJS :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
HARI KUNJUNGAN :
TANGGAL :

ALO ANAMNESA
1. Sejak kapan terjadi perubahan tingkah laku

2. Gejala – gejala di rumah

3. Mendadak / Perlahan – lahan

4. Berapa kali kambuh dalam seumur hidup

5. Pernah mendapatkan pengobatan / belum? Kalau sudah berobat dimana?

6. Pernah sembuh atau tidak?

7. Faktor yang mendahului gangguan jiwa

a. Trauma / benturan kepala : ada / tidak
b. Panas / demam tinggi : ada / tidak
c. Kejang – kejang : ada / tidak
d. Keracunan : ada / tidak

8. Kepribadian sebelum sakit

9. Riwayat Penyakit Keluarga

PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

1. Kesan Umum :

2. Kesadaran :

3. Orientasi
a. Tempat : bagus / tidak bagus
b. Waktu : bagus / tidak bagus
c. Obyek : bagus / tidak bagus
d. Situasi : bagus / tidak bagus

4. Sikap / Tingkah Laku

5. Roman Muka

6. Afek / Perasaan

7. Pikiran
a. Bentuk Pikir :
b. Isi Pikir :
c. Progresi
- Kualitatif :
- Kuantitatif :
-
8. Persepsi
a. Halusinasi : ada / tidak
Sebutkan :

9. Perhatian

10. Insight ( Tilikan Diri )

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT : Kontrol Ulang / Rujuk Puskesmas ( Dokter Umum )

Petugas Pemeriksa.

( )