Asuhan Keperawatan Pada Tn Dengan Diagnosa Keperawatan

di RW / RT Desa

RW/RT/DESA :
TANGGAL DIRAWAT :

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial :
Tanggal Pengkajian :
Alamat :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
RM No. :
Dx Medis :

B. KONDISI SAAT INI

C. FAKTOR PREDISPOSISI
Biologis :
1. Riwayat penyakit keturunan :

2. Riwayat kelainan/ keterbatasan saat riwayat janin sampai prenatal :

3. Riwayat trauma :

4. Riwayat status nutrisi :

5. Riwayat penyakit sebelumnya :

Psikologis :

Sosial Budaya
Usia :
Jenis Kelamin :
Tingkat Pendidikan :
Agama :
Penghasilan ketika kondisi sakit :

Respon terhadap pekerjaan saat ini ketika sakit :

Pendapat klien tentang pandangan lingkungan sekitar tentang dirinya dan keluarganya :

Peran klien dalam kegiatan lingkungan :

D. FAKTOR PRESIPITASI

E. PENGKAJIAN FISIK
Keadaan Umum :
1. Penampilan umum :
2. Tanda distress :
3. Warna kulit :
4. Tinggi dan bentuk tubuh :
5. Perkembangan seksual :
6. BB dan TB pengukuran :
7. Postur dan gaya berjalan :
8. Cara berpakaian :
9. Bau badan dan nafas :
10. Ekspresi wajah :
11. Bicara :
Pemeriksaan Vital Sign

Pemeriksaan Fisik
Pengkajian Psikososial
1. Gambaran diri :

2. Identitas diri :

3. Peran diri :

4. Ideal diri :

5. Harga diri :

Genogram
F. STATUS MENTAL
- Penampilan Umum :
- Pembicaraan :
- Aktivitas motorik :

- Alam perasaan :

- Interaksi selama wawancara :

- Tingkat kesadaran dan orientasi :

- Memori :

- Daya tilik diri :

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Proses penggunaan obat di rumah :

Proses pemeliharaan kesehatan saat di rumah :

Aktivitas di dalam dan di luar rumah :

H. MEKANISME KOPING
I. ASPEK MEDIS
Diagnose medis :
Terapi yang diberikan :
Px.Penunjang :

J. ANALISA DATA

Tgl/Jam Data Fokus Diagnosis Paraf

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl/ Diagnosis Rencana Keperawatan

Jam Tujuan Tindakan Rasional
M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosis/TUK Implementasi Respon Paraf

/SP
N. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosis/TUK/SP Evaluasi Paraf

 KUESIONER
SCORING KETIDAKBERDAYAAN
(sebelum dilakukan terapi)
Keterangan:
0 : Tidak ada atau tidak pernah. (Tidak)
1 : Sangat sesuai dengan yang dialami. (Ya)
NO Aspek Penilaian Ya Tidak
.
1. Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai
kemampuan mengendalikan atau mempengaruhi situasi
2. Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu
3. Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap
kemampuan untuk melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya
4. Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran
5. Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri
6. Menunjukkan perilaku ketidakmampuan untuk mencari
informasi tentang perawatan
7. Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat
diberikan kesempatan
8. Enggan mengungkapkan perasaan sebenarnya
9. Ketergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan
iritabilitas, ketidaksukaan, marah, dan rasa bersalah
10. Gagal mempertahankan ide/ Pendapat yang berkaitan dengan
orang lain ketika mendapat perlawanan
11. Apatis dan pasif
12. Ekspresi muka murung
13. Bicara dan gerakan lambat
14. Tidur berlebihan
15. Nafsu makan tidak ada atau berlebihan
16. Menghindari orang lain

Tingkat Ketidakberdayaan
Normal 0- 6
Sedang 7-12
Sangat parah >13
Hasil
 KUESIONER
SCORING KETIDAKBERDAYAAN
(setelah dilakukan terapi)
Keterangan:
0 : Tidak ada atau tidak pernah.
1 : Sangat sesuai dengan yang dialami.
NO Aspek Penilaian Ya Tidak
.
1. Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai
kemampuan mengendalikan atau mempengaruhi situasi
2. Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu
3. Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap
kemampuan untuk melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya
4. Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran
5. Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri
6. Menunjukkan perilaku ketidakmampuan untuk mencari
informasi tentang perawatan
7. Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat
diberikan kesempatan
8. Enggan mengungkapkan perasaan sebenarnya
9. Ketergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan
iritabilitas, ketidaksukaan, marah, dan rasa bersalah
10. Gagal mempertahankan ide/ Pendapat yang berkaitan dengan
orang lain ketika mendapat perlawanan
11. Apatis dan pasif
12. Ekspresi muka murung
13. Bicara dan gerakan lambat
14. Tidur berlebihan
15. Nafsu makan tidak ada atau berlebihan
16. Menghindari orang lain

Tingkat Ketidakberdayaan
Normal 0- 6
Sedang 7-12
Sangat parah >13
Hasil
 KASUS 2

Seorang laki-laki umur 62 tahun sudah menderita DM lebih dari 5 tahun, masih rutin minum obat
dan kontrol ke rumah sakit. Klien mengatakan kalau dirinya sering merasa tidak berguna dan
tidak bisa membuat bahagia keluarganya. Selain itu klien sering melamun, menutup diri dari
masyarakat, tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan, dan klien sudah tidak
bekerja lagi. Klien juga takut dijauhi tetangganya, jadi klien memutuskan untuk jarang keluar
rumah dan bertemu tetangganya. Keluarga klien mengatakan selalu sabar merawat klien karena
klien merupakan kepala keluarga. Istri klien menggantikan suaminya bekerja sebagai petani dan
juga pedagang di pasar dengan dibantu anaknya. Saat dikaji pembicaraan lambat, terkadang tidak
ada kontak mata. Klien mengatakan tidak berdaya, dan sedih karena tidak bisa bekerja lagi
seperti dulu. Klien tampak lesu dan kurang bersemangat. Keluarga klien dan klien selalu
bertanya ke perawat apakah klien bisa sembuh total.

Berdasarkan kasus di atas:

1. Tentukan Core Problem.
2. Buatlah SP dan (siapkan Media/ alat) bila dibutuhkan sesuai dengan hasil undian
kasus diatas.
3. Lakukan interaksi sesuai dengan hasil undian yang diterima.
4. Dokumentasi (fokus pengkajian di format pengkajian jiwa psikososial dan hasil
interaksi di SOAP)