ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PADA PASIEN “NW”

DENGAN ISOLASI SOSIAL DI RUANG SRI KRESNA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

OLEH :

D III KEPERAWATAN

NAMA : AGUSTINA DEWI ASTUTI

NIM : P07120014012

TINGKAT/SMT : III/V

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2016
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI RUANG SRI KRESNA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. NW Tanggal Rawat : 17 Oktober 2016
Umur : 22 tahun Tanggal Pengkajia : 27 November 2016
Alamat : Br. Tenganan Dauh
Tukad, Tenganan, Manggis,
Karangasem
Pendidikan : Tidak sekolah
Agama : Hindu Ruang Rawat : Sri Kresna
Status : Belum Kawin
Pekerjaan :-
Jenis Kel. : Laki-laki
No RM : 027008

II. ALASAN MASUK

Autoanamnesis:
Pasien tampak berbaring. Pasien tidak mau menjawab saat dipanggil namanya dan
tidak mau menjawab pertanyaan dari perawat.

Heteroanamnesis:
Pasien dibawa ke RSJ karena dikeluhkan terus mondar-mandir sejak 1 bulan yang
lalu. Pasien tidak mau mandi dan merawat diri seperti potong kuku. Pasien juga
terganggu tidurnya. Pasien sudah tidak meminum obat sejak 2 tahun yang lalu.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? √ ya  tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
 berhasil √ kurang berhasil  tidak berhasil
Jelaskan : Pasien sudah pernah dirawat di RSJ, namun ketika disuruh minum obat
pasien tidak mau. Pasien sudah tidak meminum obat sejak 2 tahun yang lalu
 Masalah keperawatan : -
3. Riwayat Trauma
Pelaku/usia - Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan:
Masalah/Diagnosa Keperawatan : -

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

2. Berduka antisipasi
3. Berduka disfungsional
4. Respon paska trauma
5. Sindroma trauma perkosaan
6. Resiko tinggi kekerasan
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment  terapeutik

8. Lain-lain, jelaskan ...........................................................................

 ..................................................................................................
..................................................................................................
 ..................................................................................................
..................................................................................................
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
 ya √ tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
-
Masalah Keperawatan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Ukuran vital : TD : 140/90 mmHg N : 80 x/menit S : 36oC P : 20 x/menit
2. Ukuran : TB : 165 cm BB : 50 kg  Turun  Naik
Jelaskan:
3. Keluhan fisik  Ya √ Tidak
Jelaskan: Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan atau rasa sakit disekitar
tubuhnya.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Keterangan:

: Pasien : menikah

: meninggal : keturunan

: tinggal serumah

: laki-laki

: perempuan
 Jelaskan : Pada saat pengkajian pasien hanya duduk diam dan menunduk. Pasien
tidak mau menjawab pertanyaan dari perawat, tetapi pasien hanya
menjawab bahwa ia punya punya kakak laki-laki bernawa Wastina.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan tidak tahu tentang keadaanya.
b. Identitas diri :
Pasien belum jelas menyebutkan nama dan alamat tempat tinggalnya, pasien tidak
tahu berapa umurnya sekarang, dan menyatakan tidak bekerja.
c. Peran :
Pasien mengatakan bahwa dirumah ia berperan sebagai seorang anak.
d. Ideal Diri :
Pasien mengatakan ingin pulang kerumah.
e. Harga Diri :
Pasien tidak suka bergaul di luar rumah dengan teman-teman sebayanya atau
dengan tetangganya.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
Orang terdekat adalah kakaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan social. Pasien lebih suka menyendiri. .
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien tidak pernah berkomunikasi atau bergaul dengan orang lain, baik di rumah
ataupun dengan orang-orang di Rumah Sakit Jiwa tempatnya dirawat saat ini.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan bahwa dirinya beragama Hindu.
 b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan bahwa ia jarang melakukan persembahyangan.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ Tidak Rapi  Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara pakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Saat pengkajian, penampilan pakaian kurang rapi dan bau. Pasien menggunakan kaos
berwarna hijau lengan pendek dan celana berwarna hitam di atas lutut. Rambut Pasien
tampak sedikit panjang dan berwarna hitam. Pasien hanya mandi 1 kali sehari pada
sore saja.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan
 Cepat √ Apatis

 Kasar  Lambat
 Gagap √ Membisu

 Inkoherensi √
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:
Saat pengkajian pasien tampak membisu, tidak mau bicara dan menundukkan kepala.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.

3. Aktivitas motorik/psikomotor
Kelambatan
√ Hipokinesia, hipoaktifitas
 Katalepsi
√ Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Pada saat pengkajian pasien tampak lesu, diam mematung, dan menundukkan kepala.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.
 Peningkatan:
 Hyperkinesia, hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh gelisah Katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Verbigerasi
 Katapleksi  Berjalan kaku/rigid
 TIK  Kompulsif
 Ekhopraxia
 Command automatism
Jelaskan: -
Masalah/Diagnosa Keperawatan: -

4. Alam perasaan
√ Sedih  Putus Asa  Gembira berlebihan
 Ketakutan  Kuatir
Jelaskan:
Pada saat pengkajian pasien tidak mau bicara dan menundukkan kepala..
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

5. Afek/ emosi
√ Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan:
Saat pengkajian ekspresi wajah pasien datar dan tidak ada respon.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan  Mudah tersinggung  Defensif
√ Tidak kooperatif √ Kontak mata kurang  Curiga
Jelaskan :
Saat pengkajian Pasien menunjukkan yang tidak kooperatif, tidak ada kontak mata,
tidak mau menatap lawan bicara, dan diam mematung.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.
7. Persepsi
 Pendengaran  Pengelihatan  Perabaan
 Pengecapan  Penghidu
Jelaskan :
Pasien tidak mengalami perubahan persepsi sensori.
Masalah Keperawatan : -

8. Proses pikir
 Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas  Blocking  Pengulangan pembicaraan/ preservarasi
Jelaskan :
Saat pengkajian, Pasien tidak mau bicara dan menundukkan kepala.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

9. Isi pikir
 Obsesi  Hipokondria  Ide yang terkait
 Phobia  Depersonalisasi  Pikiran magis

Waham
 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga
 Nihilistik  Sisip pikir  Siar pikir  Kontrol piker

Jelaskan : -
Pada saat pengkajian pasien tidak mengatakan apa-apa tentang apa yang dia pikirkan.

10. Tingkat kesadaran

√ Bingung  Sedasi  Stupor
Disorientasi:
 Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan :
Tingkat kesadaran pasien yaitu bingung. Orientasi waktu , tempat , orang tidak jelas.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

11. Memori
  Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi
Jelaskan :
Daya ingat jangka panjang : Pasien masih ingat bahwa ia diantar ke RSJ Bangli oleh
kakaknya
Daya ingat jangka pendek : Pasien tidak mau bicara dan menundukkan kepala.
Daya ingat saat ini : Pasien saat ditanya sudah minum obat.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : -
Pada saat pengkajian, Pasien tidak mau bicara dan menundukkan kepala.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan √ Gangguan bermakna
Jelaskan :
Pasien tidak dapat mengambil keputusan walaupun diibantu orang lain.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

14. Daya tilik diri

√ Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Pada saat pengkajian, Pasien tidak mau bicara dan menundukkan kepala dan terlihat
seperti perlu pertolonngan.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

√ Bantuan minimal

 Bantual total
2. Defekasi/berkemih
√ Bantuan minimal

 Bantual total
3. Mandi
√ Bantuan minimal
 Bantual total

4. Berpakaian/berhias
√
Bantuan minimal
 Bantual total

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang lama : 13.00 s.d 15.00
 Tidur malam lama : 21.00 s.d 06.00
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : Bercakap-cakap dengan teman sekamar

6. Penggunaan obat

√ Bantuan minimal
 Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √

Sistem pendukung √
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √

Menjaga kerapian rumah √

Mencuci pakaian √

Mengatur keuangan √

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja √

Transportasi √

Lain-lain
 Jelaskan : Pasien mengalami masalah dalam persiapan pulang
Masalah Keperawatan : Defissit Perawatan Diri

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Relaksaksi lambat berlebih
 Teknik relokasi  Berkerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif √ Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya Lainnya (Mengamuk dan membanting barang)
Jelaskan :
Pada saat pengkajian pasien diam, tidak mau bicara, dan menundukkan kepala. Pasien
terkesan menghindar dari orang-orang disekitarnya dan hanya menyendiri
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok:
Pasien diam, tidak mau bicara, dan menundukkan kepala
 Masalah dengan lingkungan:
Pasien mengatakan ia tidak memiliki masalah dengan lingkungan di rumah (tetangga).
 Masalah dengan pendidikan :
Pasien diam, tidak mau bicara, dan menundukkan kepala.
 Masalah dengan pekerjaan :
Pasien mengatakan tidak bekerja.
 Masalah dengan perumahan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahannya. Pasien mengatakan ia
tinggal bersama kakek, Ibu , bapak serta adiknya.
 Masalah dengan ekonomi:
Pasien diam, tidak mau bicara, dan menundukkan kepala.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan :
Pasien memiliki jaminan kesehatan BPJS.
 Masalah lainnya : tidak ada masalah keperawatan
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :
 Penyakit jiwa
 Faktor presipitasi
 Koping
 Lainnya
 Sistem pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

XI. ASPEK MEDIK

- Diagnosa medik :
1. Skizofrenia Hebefrenik
- Diagnosis multiaxial :
Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II : belum jelas
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : belum jelas
Aksis V : GAF 40-31
- Terapi Medik
Injekasi Lyprexae 2x 5 gram i.m
Stelosi 2 x 5 mg

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Data Masalah Keperawatan

Subyektif : - Isolasi Sosial
Obyektif :
 Kien tidak mau bicara, diam
membisu.
 Klien lebih sering melamun dan
menyendiri.
 Klien menundukkan kepala.
  Penampilan tidak rapi.
 Ekspresi wajah datar, tidak ada
respon.
 Kontak mata tidak ada.
 Klien terlihat lesu
 Aktivitas tidak ada
Subyektif : - Defisit Perawatan Diri
Obyektif :
 Klien tampak tidak rapi, kuku
panajang, bau.
 Klien masih memerlukan bantuan
dalam hal makan, minum, BAB/
BAK, mandi, membersihkan dan
merapikan pakaian.
 Klien masih memerlukan bantuan
dalam berpakaian/ berhias.
 Lama dan waktu tidur tidak terkaji,
tidak ada persiapan sebelum tidur,
dan tidak ada kegiatan sesudah tidur.
 Klien memerlukan bantuan dalam
penggunaan obat.
Subyektif : - Harga diri rendah
Obyektif :
 Klien lebih senang menyendiri dan
melamun.
 Klien tidak mau bicara.
 Klien menundukkan kepala.

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Isolasi Sosial