PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Azizah (P) Tanggal Dirawat :
Umur : 55 Tahun Tanggal Pengkajian : 04-01-2020
Pendidikan: Ruang Rawat : Wisma Teratai
Agama : Islam Sumber Informasi : Klien dan Perawat
Status : belum menikah
Alamat : jember
Pekerjaan : tidak berkerja
Jenis Kel. : Perempuan
No RM :

II. ALASAN MASUK

Data Primer
Pasien mengatakan hidup dijalanan dan bertemu dengan petugas sapol pp dan dibawah ke
dinas sosial dan dibawa ke upt rehabilitas sosial bina laras
Data Sekunder
Tidak terkaji
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
Tidak terkaji.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
Pasien mengatakan gangguan jiwa sejak dulu dan hidup dijalanan
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
Tidak
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:
_________________________________

 RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan
Spiritual)
 Tidak terkaji

Diagnosa Keperawatan :

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga :
…………………………………………………………………….
Gejala :
…………………………………………………………………….
Riwayat pengobatan :
…………………………………………………………………….

Diagnosa
Keperawatan:_____________________________________________________

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 04-01-2020
1. Keadaan umum : Compos Mentis
2. Tanda vital:
TD : 120/80 mm/Hg
N : 84 x/menit
S : 36 ˚C
P : 20x/m
3. Ukur: BB 40kg TB 150 cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Tidak
 Ya,

5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)

Rambut pasien terlihat berminyak, kuku tampak panjang dan kotor.
Jelaskan :
Rambut berminyak karena tidak punya sampho kuku panjang karena pasien
mengatakan tidak punya peralatan mandi

Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

2. Keterangan Gambar:
Jelaskan:
  Pasien hanya mengetahui ayah dan ibunya dan dirinya saja

3. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Sulit Dievaluasi
b. Identitas : Sulit Dievaluasi
c. Peran : Sulit Dievaluasi
d. Ideal diri : Sulit Dievaluasi
e. Harga diri : Sulit Dievaluasi
Diagnosa Keperawatan :….

4. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Pasien mengatakan tidak memiliki teman dekat
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Jarang mengikuti aktivitas kelompok
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Enak sendiri, lebih tenang menyendiri, dan apabila berkenalan dengan orang lain itu
dosa
Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial

5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien menagtakan beragama islam
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan malas beribadah
Diagnosa Keperawatan: Distres Spiritual

VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Pakaian pasien terlihat agak kotor dan bau keringat, rambut terlihat berminyak karena
jarang keramas, kuku di tangan terlihat panjang dan kotor karena lupa tidak di potong
Diagnosa Keperawatan: DPD : Mandi dan berdandan

2. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Gangguan Tidur
 Disosiasi
 Berubah
 Gangguan perhatian
Jelaskan:
Relasi : Pasien menganggap orang sekitar sama saja tidak dapat mengatasi masalah
Limitasi : Saat diajak berbicara pasien tidak pernah fokus, selalu mengalihkan
pandangannya ke arah lain.
Penilaian terhadap realita : Pasien tidak mengetahui jika di lingkungan Upt
Rehabilitasi Bina Laras
 Diagnosa Keperawatan: Gangguan Interaksi Sosial

3. Orientasi
 Waktu
Tempat
 Orang
Jelaskan: Tidak mampu mengenal waktu dan orang
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Memori

4. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain
Jelaskan: Pasien dapat melontarkan pembicaraan dengan jelas, akan tetapi
pembicaraan sering ngelantur
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Proses Berpikir

5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan: Reaksi pada lingkungan sangat kurang, gerakan dan aktivitas sangat lambat
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Kompulsif :
Jelaskan: Mimik berubah-ubah, tidak dapat dikontrol sendiri
Diagnosa Keperawatan :

6. Afek dan Emosi

 Adekuat
 Tumpul
Merasa Kesepian

 Apatis
 Marah
Dangkal/datar
 Inadekuat
  Labil
 Anhedonia
 Eforia
 Ambivalensi
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan:Pasien merasa lebih suka menyendiri karena lebih asik dari pada dengan
orang lain
Diagnosa Keperawatan Isolasi sosial
Persepsi – Sensorik
Halusinasi
Pendengaran

 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 ……………..
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan : pasien mengatakan disuruh makan kotorannya sendiri
Isi : disuruh makan kotorannya
Jenis : pendengaran
Frekuensi : tidak terkaji
Waktu : tidak terkaji
Diagnosa Keperawatan : Halusinasi

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
Jelaskan: Pasien berbicara dengan tidak terarah, sering melantur dan terbelit-belit
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Proses Pikir
b. Isi Pikir
  Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
 Lain – lain……………….

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan: Isi pikian yang tidak dapat di ceritakan dan informasi tidak jelas
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir
8. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan : Saat wawancara pasien tidak bisa fokus, mengalihkan pandangan.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial

9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia

 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 Hiperamnesia
Jelaskan : Pasien mengalami penurunan daya ingat. Ia lupa dengan keponakannya.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses berpikir
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
  Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Dalam hal ini pasien tidak mampu berkonsentrasi penuh.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Komunikasi

11. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan

 Gangguan bermakna
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan : Tidak Terkaji
12. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan : Tidak Terkaji

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Pasien melakukan dengan mandiri tanpa bantuan

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Pasien dapat melakukan dengan mandiri tanpa bantuan

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Pasien dapat melakukan dengan mandiri tanpa bantuan

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Pasien dapat melakukan dengan mandiri tanpa bantuan

5. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : 12.00 WIB s/d 14.30 WIB
 Tidur Malam, Lama : 20.00 WIB s/d 06.00 WIB
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : jalan jalan mengelilingi Upt Rehabilitasi Bina
Laras
 Jelaskan: Pasien memiliki pola istirahat dan tidur yang cukup.

6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Dalam penggunaan obat, pasien membutuhkan bantuan

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan  
Sistem pendukung  

8. Aktifitas dalam rumah


Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci Pakaian
Pengaturan keuangan
Ya Tidak
 
 
 
 

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  

Jelaskan :
Dalam hal ini pasien membutuhkan perawatan lanjutan untuk mendukung proses
penyembuhan
Diagnosa Keperawatan :___________________________________________

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..

Diagnosa Keperawatan : _________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya : Pasien mengatakan ia mengalami
masalah ketika ia mulai mengalami gangguan jiwa. Orang-orang sekitar bahkan
keluarganya menjauhinya.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya : Pasien memiliki dukungan
keluarga yang tidak adekuat, merasa hidup sendiri, kesukaran bergaul.
 Masalah dengan pendidikan spesifiknya : Pasien tidak menempuh pendidikan
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya : Saat ini ia berusaha ingin sembuh karena ia
ingin mencari pekerjaan agar mendapatkan uang
 Masalah dengan perumahan
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya : Saat ini pasien bingung dengan keadaan
ekonominya, ia merasa menjadi orang yang tidak berguna tidak dapat menghasilkan
uang sendiri.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya : Pasien mengatakan ia bahagia
dengan pelayanan kesehatan saat ini, karena untuk pemenuhan proses kesembuhan
pasien sudah terjamin.
 Masalah lainnya
Diagnosa
Keperawatan :________________________________________________________

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
 Jelaskan:
Pasien tidak begitu faham tentang apa yang ia alami, apa yag harus dilakukan untuk
proses penyembuhan, ia juga tidak tau fungsi obat yang ia minum selama ini.

Diagnosa Keperawatan:
_________________________________________________________

XII.ASPEK MEDIS
Diagnosis medik:
Pemeriksaan Laboratorium
Terapi medik
Tanggal :
Nama Obat Dosis obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi
pemberian
2x1
Halo 1x1
opz
XIII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. DS: ISOLASI SOSIAL
Pasien mengatakan tidak suka mengikuti kegiatan
kelompok dan bercakap cakap dengan temannya
karena tidak nyaman,lebih suka menyendiri

DO:
- Pasien tampak menundukkan kepala ketika
diajak berbicara
- Pasien tampak tidak fokus
- Menyendiri

2. DEFISIT
DS: PERAWATAN DIRI :
- Pasien mengatakan jaranng ganti baju karena MANDI DAN
bajunya kotor semua BERDANDAN
- Pasien mengatakan jarang keramas karena tidak
ada shampoo
- Pasien mengatakan tidak memotong kuku
karena lupa

- Baju tampak kotor

- Rambut terlihat berminyak
Kuku panjang

3. DS: HALUSINASI
- Pasien mengatakan makan kotorannya sendiri PENDENGARAN
 DO:
- Pasien tampak suka menyendiri dan melamun

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial
2. Dpd
3. Halusinasi
4. Distres spiritual
5. Ganguan interaksi sosial
6. Ganguan memori
7. Ganguan berfikir
8. Ganguan proses pikir
9. Ganguan komunikasi
XV. POHON DIAGNOSA

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ISOLASI SOSIAL
2. DPD
3. HALUSINASI
Malang, 04 Januari 2020
Perawat yang mengkaji

TUTIK ALAWIYAH
NIM 201710300511015
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : Teratai

Nama Pasien : Azizah

No. Register :

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1. 4 Januari Isolasi Sosial

2019

2. 4 Januari Defisit Perawatan Diri : Mandi dan

2019 Berandan

3. 31 Desember Halusinasi Pendengaran

2019
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Azizah Ruangan : Teratai RMNo.:

NO Tangga IMPLEMENTASI Tanggal &

EVALUASI
Dx l & Jam KEPERAWATAN Jam

3
CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : Azizah RM No.:

DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Isolasi Sosial

Defisit Perawatan Diri

Mandi dan Berandan

Halusinasi Pendengaran