Oleh:
DENNY
190070300011052
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : J.F.N (L/P) Tanggal Pengkajian
/jam:_____________________
Umur : RM No. :_____________________
Alamat :
Pekerjaan : Profesor
Informan : Istri
Bila ya jelaskan Semasa kuliah pasien sudah mengalami halusinasi dengan menganggap teman
sekamarnya ada padahal pasien hanya seorang diri, pasien suka menyendiri.
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil √Tidak Berhasil
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan Sebelum menjalani perawatan Pasien pernah memukul temannya yang dianggap
membahayakan dirinya
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Pasien selalu berada di bawah tekanan tinggi untuk menerbitkan sesuatu, namun ia ingin
menerbitkan ide aslinya sendiri, pasien merupakan seorang yang suka menyendiri
Diagnosa Keperawatan: Isolasi social
Pasien mengatakan tidak memiliki keluarga yang punya gejala sama seperti yang pasien alami
saat ini.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah
V. STATUS MENTAL
1.Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
- Penampilan fisik : rambut tampak bersih dan tertata rapi
- Penampilan berpakaian : pakaian pasien sesuai momen, sesuai jenis kelamin, sesuai usia.
Pasien nampak rapi dan bersih.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah
2.Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran
√ compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma
Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan______________________________
hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________________
Apakah pasien mengalami gangguan tidur selama perawatan?
3.Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :
Relasi : Apakah pasien mampu melakukan interaksi timbal balik saat
berkomunikasi
Orientasi : Apakah pasien mampu mengenali keadaannya saat ini dan sedang
beradadimana?
Limitasi : Apakah pasien mau diajak berkomunikasi dan menatap lawan bicara? Bagaimana
sikap pasien saat diajaka bicara?
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah
4.Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan
5.Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik
Jelaskan : bagaiman aktivitas motoric dan psikomotor pasien ? apakah pasien dapat
melakukan aktivitas dengan mandiri seperti berjalan, makan dan minum ?
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah
6.Persepsi
√halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi
Macam Halusinasi
√ pendengaran √ penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................
Jelaskan : pasien memiliki teman yang dianggapnya sangat mengerti dirinya dan sebagai
teman untuk berdiskusi tetapi ternyata teman-teman tersebut tidak nyata
Diagnosa Keperawatan: halusinasi pendengaran dan penglihatan
7.Proses Pikir
Arus Pikir
√ koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..
Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi √ isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran √ curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa
Jelaskan :
- pasien suka menyendiri
- pasien selalu merasa ada seorang yang mengikutinya dan ingin membahayakannya
Diagnosa Keperawatan: halusinasi pendengaran dan penglihatan
Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
√ autistik dereistik
Jelaskan : pasien memiliki teman gaib yang selalu diajak berbicara dan berdiskusi tentang
penelitiannya dan dianggap sangat mengerti dirinya.
Diagnosa Keperawatan: gangguan proses pikir
8.Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan :
- apakah pasien meampu mengingat kejadian saat ini dan sebelumnya (ex: 1 bulan lalu)?
- bagaimana ingatan klien apakan keliru/normal?
- apakah ada kejadian yang pasien tidak bisa lupakan hingga sekarang?
- pasien mampu mengingat dirinya dan keluarga
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah
Jelaskan : apakah pasien mudah teralihkan oleh objek lain disekitar saat diajak berdiskusi?
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah
Jelaskan : bagaimana pasien menilai prioritas yang benar untuk dilakukan dalam aktivitas
sehari-hari
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah
Jelaskan : apakah pasien tahu tentang penyakitnya saat ini dan mengapa Ia dibawa ke RS?
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah
Jelaskan : bagaimana sikap pasien selama proses interaksi apakah pasien memberi timbal
balik yang baik, mampu memberi kontak mata yang baik, mampu bersikap sopan sesuai norma
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah
VI. FISIK
1. Keadaan umum : Baik/kompos mentis
2. Tanda vital: TD:___________ N:___________ S:_____________
P:_______
3. UKur: TB:___________ BB:__________ turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...............................
_______________________________________________________________________________
__
5. Pemeriksaan fisik:
Kepala
Bentuk/Kesimetrisan Bentuk simetris
Posisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala baik
Kulit kepala Rambut berantakan/rapi, tampak kusam/bersih, nyeri
tekan(-/+), massa (-/+), tidak ada ketombe, tidak ada
kutu.
Leher
Bentuk Normal
Trakea/Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak ada deviasi trakea.
Mata
Letak/Kesimetrisan Mata kanan dan kiri posisi simetris/sejajar
Letak, gerakan, warna Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak mata aktif
kelopak mata dapat berkedip, kelopak mata normal, reflek cahaya (+)
Konjungtiva/sklera Merah muda, tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Pupil Isokor bulat
Penglihatan Jelas
Telinga
Kebersihan/Kotoran/Bau Fungsi telinga normal, telinga tampak bersih
Letak pinna Sejajar dengan sudut mata
Kanal Bentuk melebar
Pendengaran Pendengaran normal
Hidung
Letak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak ada pembesaran.
Anterior Vestibula Bersih, tidak ada benjolan.
Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir Gigi bersih
Membran mukosa/gusi Membrane mukosa lembab, gusi berwarna merah
muda
Lidah Lidah berwarna merah muda
Dada
Ukuran/bentuk/kesimetrisan/ Pergerakan dada simetris , tidak ada nyeri tekan,
gerakan perkembangan perkusi: resonan, auskultasi: normal (tidak ada suara
payudara tambahan)
Payudara simetris antara keduanya, tidak ada benjolan
pada payudara
Paru-paru
Jumlah/Irama/Kedalaman/K RR 21 x/menit, irama regular, kedalaman dan kualitas
ualitas/ Karakteristik normal.
Vokal Vremitus Teraba sama kanan dan kiri.
Perkusi area paru Sonor
Auskultasi : Intensitas, pola, Suara nafas normal
kualitas, durasi suara nafas
Jantung
Inspeksi : ukuran dan Tidak tampak adanya benjolan, dan lesi, ictus cordis
kesimetrisan dada, apikal tidak tampak
impuls
Palpasi : apikal impuls, Capilarry refill kembali dalam 2 detik pada bagian ujung
capilarry refill pada dahi jari.
atau ujung jari tangan/kaki
Auskultasi suara jantung : Terdengar S1 dan S2 kuat dan reguler. Tidak ada bunyi
kualitas, intensitas, jantung tambahan.
kecepatan dan irama
Abdomen
Inspeksi : Inspeksi : nampak bersih
bentuk/ukuran/tonus Perkusi : Dullness
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Genetalia
Inspeksi kerapatan/ kulit Tidak terkaji
anus/ lipatan bokong
Reflek anus Tidak terkaji
Punggung
Inspeksi lengkungan & Tulang belakang simetris, tidak tampak kelainan tulang
kesimetrisan tulang belakang, tidak ada krepitasi, tidak ada benjolan
belakang
Pergerakan tulang belakang Aktif/tidak
Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah 5 5
5 5
Kulit
Warna/Tekstur Putih, kulit elastis dan lembab
Suhu/Turgor/Edema 36,7°C
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :
b. Identitas : pasien adalah seorang laki-laki jenius yang terobsesi pada pekerjaannya, tidak
terlalu suka berhubungan dengan orang lain, selain itu ia juga merupakan orang yang arogan dan
bangga akan kepandaiannya
d. Ideal diri : pasien frustrasi dengan efek samping obat antipsikotik yang diminumnya, yang
membuatnya lesu dan tidak responsif
e. Harga diri : pasien mempunyai teman gaib yang sangat mengerti dirinya
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat : pasien mempunya istri dan anak
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat : pasien seorang jenius yang terobsesi dengan
pekerjaan sebagai mata-mata untuk memecahkan kode rahasia, selain itu Ia juga meraih
penghargaan nobel.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien merasa orang tidak menyukainya
sehingga pasien tidak suka berhubungan dengan orang lain
Diagnosa Keperawatan: gangguan interaksi social
1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
6. Pengginaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
Jelaskan :
Effect → ketidakberdayaan
Mahasiswa
( Nila Erbiantari )
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)
Ruang :
Nama Pasien : Tn. JN
No. Register :
Nama : Tn. JN
Alamat :
Diagnosa
Tujuan Kriteria Hasil Tindakan Rasional
Keperawatan
Ketidakberdayaan Kognitif Klien mampu : Klien mampu berinteraksi dengan Latihan Asertif Menentukan apa hambatan
b.d disfungsi mengerti dengan anjuran yang lingkungan sekitar dan tidak Tentukan apa hambatan untuk bisa asertif untuk bisa asertif (misal: tahap
lingkungan, harga diberikan dan melakukan merasa percaya diri bahwa orang
diri rendah (misal: tahap perkembangan, kondisi medis, perkembangan, kondisi medis,
kegiatan untuk membantu pola disekitarnya membutuhkan pasien
koping klien dan tidak memandang rendah dan kejiwaan kronis) dan kejiwaan kronis)
Psikomotor, klien mampu : padanya. Bantu pasien mengenali dan mengurangi - Membantu pasien
menggunakan fisiknya dengan
distorsi kognitif yang memblokir kemampuan mengenali dan mengurangi
baik
Afektif, klien mampu : yang menunjukkan perilaku distorsi kognitif yang memblokir
Mengendalikan emosi dengan asertif kemampuan yang
baik dan dapat menunjukkan perilaku asertif
Bantu pasien mengenali hak, tanggung
mengekspresikan perasaan
jawab, dan normanorma yang bertentangan - Membantu pasien mengenali
dengan baik
Instruksikan pasien mengenai strategi untuk hak, tanggung jawab, dan
berlatih berperilaku asertif norma-norma yang
Fasilitasi kesempatan berlatih menggunakan bertentangan
diskusi, pemodelan dan bermain peran Menginstruksikan pasien
Restruksi Kognitif mengenai strategi untuk berlatih
- Bantu pasien memahami bahwa berperilaku asertif
seringnya ketidak mampuan untuk - Memfasilitasi kesempatan
mencapai tingkah laku yang di inginkan
berlatih menggunakan diskusi,
merupakan hasil dari pernyataan diri yang
tidak normal pemodelan dan bermain peran
- Bantu pasien untuk merubah Membantu pasien memahami
pernyataan diri yang tidak profesional bahwa seringnya ketidak
menjadi pernyataan yang rasional - Bantu mampuan untuk mencapai
pasien untuk mengganti interpretasi yang tingkah laku yang di inginkan
salah dengan interpretasi yang lebih merupakan hasil dari pernyataan
mempunyai dasar realitas terhadap situasi diri yang tidak normal
penuh stres, kejadian dan interaksi - Membantu pasien untuk
Dukungan Emosional merubah pernyataan diri yang
Bantu pasien untuk mengenali perasaannya tidak profesional menjadi
seperti adanya cemas, marah atau sedih pernyataan yang rasional
- Dorong pasien untuk - Membantu pasien untuk
mengekspresikan perasaan cemas, marah mengganti interpretasi yang
atau sedih salah dengan interpretasi yang
Dorong untuk bicara atau menangis lebih mempunyai dasar realitas
sebagai cara untuk menurunkan respon terhadap situasi penuh stres,
emosi kejadian dan interaksi
Berikan terapi Psikoedukasi Membantu pasien untuk
mengenali perasaannya seperti
adanya cemas, marah atau
sedih
Mendorong pasien untuk
mengekspresikan perasaan
cemas, marah atau sedih
- Mendorong untuk bicara atau
menangis sebagai cara untuk
menurunkan respon emosi
- Memberikan
terapiPsikoedukasi
Resiko perilaku Kognitif Klien mampu : Klien dapat mengontrol proses Teknik menenangkan -Meyakinkan keselamatan dan
kekerasan terhadap mengerti dengan anjuran yang berfikir dan emosinya -Yakinkan keselamatan dan keamanan klien keamanan klien
orang lain b.d diberikan dan melakukan
Identifikasi orang-orang terdekat klien yang - Mengidentifikasi orang-orang
gangguan kegiatan untuk membantu pola
terdekat klien yang bisa
psikologis dan koping klien bisa membantu klien
membantu klien
waham Psikomotor, klien mampu : Fasilitasi ekspresi marah klien dengan cara - Memfasilitasi ekspresi marah
menggunakan fisiknya dengan
yang klien dengan cara yang
baik
Afektif, klien mampu : konstruktif konstruktif
Mengendalikan emosi dengan - Menenentukan Caregiver yang
Manajemen Halusinasi
baik dan dapat
mengekspresikan perasaan -Tentukan Caregiver yang konsisten setiap hari
dengan baik konsisten setiap hari - Memberikan klien untuk
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
- Klien suka menyendiri
- merasa orang tidak menyukainya
- mengalami Halusinasi karena Skizofrenia
2. Diagnosa Keperawatan:
Ketidakberdayaan b.d disfungsi lingkungan, harga diri rendah
3. Tujuan khusus
Klien mampu berinteraksi dengan lingkungan sekitar dan tidak merasa percaya diri
bahwa orang disekitarnya membutuhkan pasien dan tidak memandang rendah
padanya.
4. Tindakan keperawatan
- Latihan Asertif
- Retruksi Kognitif
- Dukungan Emosianal
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tahapan SPTK SPTK
1. Orientasi 1. Salam terapeutik
- Salam dari terapis kepada pasien
- Perkenalkan nama terapis
- Menjelaskan peraturan terapi : klien
berhadapan dengan terapis dari awal sampai selesai.
2. Evaluasi validasi
- Menanyakan atau mengamati perasaan klien pada saat
ini
3. Kontrak topik, waktu dan tempat
a. Kontrak topik
- Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk
bertanya sebelum kegiatan dilakukan
- Menjelaskan tujuan sesi terapi
b. Kontrak tempat dan waktu
- Memberitahukan waktu yang dibutuhkan
- Bertanya apakah setuju atau tidak untuk
dilakukannya terapi
Kerja Meminta keluarga mendampingi dari awal terapi sampai
akhir terapi Psycho Educational
a) Sesi pemberian informasi baru
b) Sesi diskusi dan berbagi pengalaman
c) Sesi pertanyaan dan jawaban
Cognitive Behavioral Therapy
a) Sesi pendidikan
b) Sesi pemecahan masalah dengan CBT
c) Sesi berkonsentrasi pada cara – cara praktis
berurusan dengan emosi.
Tindak lanjut
Bantu klien untuk mengembangkan atau membuat jadwal
terapi selanjutnya